一、事故经过
1998年3月21日，台湾省台湾善化总厂油脂厂进行黄豆萃取油脂作业，萃取过程中尿素酶活性太强，油脂厂厂长黄某要求晚班下班前生产停车，将烘焙机人孔盖板打开透气，以便23日进行维修。领班吴某与员工苏某、林某等4人当值21时晚班，整个操作于22日早上3时停止入料，开始进行停车。早上5时10分，停车完毕后，员工苏某及林某等3人立即进行烘焙机人孔盖板开启作业，由最上面人孔（第五个人孔）拆除固定螺栓，再逐次往下拆除，拆除最下面人孔往上开启人孔盖板。5时30分，开至最上面人孔盖板时，因人孔盖板打开时撞击电力线，意外将电线管撞破，造成该电线短路而生成电火花，烘焙机内部尚未完全冷却的残存少量正已烷蒸气由人孔涌出，与电火花接触形成气爆，造成员工苏某及林某3人因气爆致灼伤。
二、事故现场
事故现场烘焙机高度为8.95m，直径2m，烘焙机侧面有5只直径60cm人孔盖板。每只人孔盖板用10支螺栓固定，烘焙机人孔盖板开启后，仅由上方提把悬吊支撑，盖板可左右向旋转或侧移。现场电气设备及电力线中配置均采用防爆型，被撞破电力线外部配置防爆型铁管。最上面人孔中心位置（第五个人孔）距离地面高度为7.1m，其侧面为厂户梁柱共筑处。原防爆型电力线路配线位置在此梁柱共筑处的内侧边缘，人孔中心位置距梁内侧40cm。
三、事故原因分析
22时早上5时30分，员工苏某及林某3人进行停车操作，开启烘焙机最上面人孔盖板时，由于烘焙机内部尚未完全冷却，还残存少量正已烷机顶端。原防爆型电力线路配线位置在此梁柱共筑处的内侧边缘，员工苏某启人孔盖板因需使力，致人孔盖板撞击电力线管路，意外将电线管撞破，造成该220伏电力线短路而产生火花，与电烘焙机内部人孔涌出的残存少量正已烷蒸气接触形成气爆，导致3名员工因气爆致灼伤。
