1995年8月24日凌晨3时，承德市承德省承德市兴隆县平安堡烧结厂投资130万元，经过近一年的筹建，在停产的水泥厂原址上建造新厂——承德市兴隆县平安堡烧结厂，1995年8月15日点火试运行，开始正式生产。该烧结厂为露天土法烧结，共有36个烧锅，分4排东西
布置，2台鼓风机，分2排由西向东集中供风。烧结厂区东西长38m，南北长35m，发生事故的值班室在烧结厂区东南侧距离烧锅25m。8月24日凌晨3时，在正常生产中，突然发现值班室的3名值班人员一氧化碳中毒，经送医院抢救无效死亡。
事故教训与防范措施：
这一中毒伤亡事故实属意外，令人奇怪。一般来说，烧结作业生产环境的职业危害主要是高温和热辐射，虽然也产生一些一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物等有毒气体及粉尘，但是其危害相对有限，很少出现因有毒有害气体中毒死亡事故。根据以往经验及对烧结现场试验，仅烧结产生的一氧化碳引起工作人员中毒死亡的可能性不大。然而经法医鉴定，3名死者的确是因一氧化碳中毒死亡，并且事故发生后，经对值班室旁的库房室内检测，一氧化碳含量比国家标准规定超出400多倍。问题的焦点就集中在一氧化碳是从何处来的，是如何进入值班室及库房的。
经调查组反复勘查分析后认定：当初建水泥厂时，是在原稻田的基础上用煤干石垫起1m，上层用黄土覆盖建成的，改建烧结厂时地基没作任何改造，烧锅就座落在煤干石覆盖黄土的地基上。当烧结正常运行时，高达l500℃的燃烧温度通过辐射及传导对烧锅下煤干石加热，从而导致煤干石自燃。由于缺氧，燃烧不充分，产生了大量一氧化碳，一氧化碳/顷着煤干石缝隙窜到值班室，导致值班人员中毒死亡。
为防止此类事故发生，今后在建造烧结厂时应注意以下几个问题：一是在选择烧结厂厂址时，除了遵循常规原则以外，还必须对地下地质情况进行全面勘查，烧锅周围不允许有易燃有毒物质存在。二是各级安全生产监督管理部门要认真贯彻落实《建设项目劳动安全卫生监察规定》，加强对土法烧结厂的安全管理，把好新建、扩建、改建“三同时”审查及验收关。三是土法烧结厂职工休息室应位于烧锅的上风侧，休息室、工作场所必须配备一氧化碳报警器。四是企业安全生产管理部门，应定期对烧结厂区进行毒物检测，发现问题应及时处理，以确保职工的安全与健康。
