XXX公安局交警大队
道路交通事故认定书(简易程序)
XXX年第844号
| 事故时间 | 天气 | ||||||
| 事故地点 | |||||||
| 当事人 | 驾驶证或身份证号码 | 联系电话 | |||||
| 交通方式 | 机动车型号、牌号 | 保险凭证号 | |||||
| 当事人 | 驾驶证或身份证号码 | 联系电话 | |||||
| 交通方式 | 机动车型号、牌号 | 保险凭证号 | |||||
| 当事人 | 驾驶证或身份证号码 | 联系电话 | |||||
| 交通方式 | 机动车型号、牌号 | 保险凭证号 | |||||
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交 通 事 故 事 实 及 责 任 |
当事人 ： (印章) 交通警察 ： 年 月 日 |
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损 害 赔 偿 调 解 结 果 |
当事人： (印章) 交通警察 ： 年 月 日 |
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有下列情形之一或者调解未达成及调解生效后当事人不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼;(一)当事人对交通事故认定有异议的;(二)当事人拒绝签名的;(三)当事人不同意由交通警察调解的。
注：此文书存档一份，交付各当事人各一份。可使用无炭复写制作。
