首先写明甲方（肇事方）、乙方（受害方）、丙方（保险公司）三方的名字。
其次写清楚交通事故基本情况：如事故经过，如何如理的？交警队对该事故的认定情况如何。
然后在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：
经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：甲方车辆维修费多少元（人民币，以下同）；乙方受伤住院治疗医药费多少元等费用。
经双方协商，由甲方承担上述费用计多少元；乙方承担上述费用计多少元。
丙方需承担甲方所需赔付费用计多少元；丙方代甲方支付给乙方计多少元。
以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。
甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丙方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。
最后三方签字盖章。
甲方（肇事方）：
乙方（受害方）：
丙方（受害方）：
丁方（保险公司）：
一、 交通事故基本情况
１、事故经过：年 月 日，发生了 驾驶 车辆在 路段和 驾驶 车牌号为 相撞致 的道路交通事故。后 交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。
２、 交警队对该事故的认定情况： 交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。 违反《中华人民共和国道路交通安全法》第 条第 款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任； 违反《中华人民共和国道路交通安全法》第 条第 款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任；乘车人 无责任。
二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：
１、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：
（１）甲方车辆维修费及其他杂费 元（人民币，以下同）； 受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计 元。
（２）乙方车辆维修费及其他杂费 元； 受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计 元。
（３）丙方（乘车人） 受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计 元。
（４）以上费用共计 元。
２、经双方协商，由甲方承担上述费用的60％，计 元；乙方承担上述费用的40％，计 元；甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方 元；支付丙方 元。
３、丁方需承担甲方所需赔付费用的80％，承担乙方所需赔付费用费用的75％，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。
４、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。
５、甲乙丙三方需积极配合丁方办理险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。
５、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。
６、 如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计１万元以内，由伤者自行负责，１万元以上费用由伤者出具省级医院证明 （包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等）及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付 责任标准（即甲方60％、乙方40％）分担赔付。
三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。
四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交 仲裁委员会仲裁。
五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份， 交警队一份存档备查。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
丙方： 丁方（公章）：
年 月 日 年 月 日
（一）公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。
１、因一方当事人的过错导致道路交通事故的，承担全部责任；
２、因两方或者两方以上当事人的过错发生道路交通事故的，根据其行为对事故发生的作用以及过错的严重程度，分别承担主要责任、同等责任和次要责任；
３、各方均无导致道路交通事故的过错，属于交通意外事故的，各方均无责任。
一方当事人故意造成道路交通事故的，他方无责任。
（二）省级公安机关可以根据有关法律、法规制定具体的道路交通事故责任确定细则或者标准。
（三）发生死亡事故，公安机关交通管理部门应当在制作道路交通事故认定书前，召集各方当事人到场，公开调查取得证据。证人要求保密或者涉及国家秘密、商业秘密以及个人隐私的证据不得公开。当事人不到场的，公安机关交通管理部门应当予以记录。
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