保险公司关于机动车第三者责任险案件处理指引

XX保险公司关于机动车第三者责任险案件处理指引

　　各产险二级机构：

　　自《中华人民共和国道路交通安全法》（以下简称《道交法》）和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《司法解释》）实施后，由于与之配套的第三者强制责任保险制度并未同时出台，导致部分地区法院在审理交通事故损害赔偿案件时，错误地将现行的机动车商业第三者责任保险完全等同于强制第三者责任保险，做出了不利于保险公司的判决。

　　为了最大程度维护公司的利益，指导机构积极有效应对，集团法律合规部与产险总公司车险部共同制定了此类案件处理指引，供机构在处理类似案件时参考。

　　一、常见机动车第三者责任险错误判决的类别

　　（一）将保险公司列为道路交通事故损害赔偿纠纷中的共同被告。本属于侵权法律关系的交通事故赔偿，第三者或法院直接将保险公司追加为共同被告。
　　（二）判决保险公司在第三者责任险的限额内赔付。不论被保险人在道路交通事故中是否存在责任，也不论保险公司根据保险合同是否具有免责事由，法院均判定保险公司在第三者责任险赔偿限额内承担抢救费、医疗费的垫付或支付赔偿金；
　　（三）车上人员按强制第三者责任险处理。将车上人员视为第三者，判决保险公司直接赔偿或垫付医疗费；
　　（四）旧保单按新标准理赔。旧保单约定按《道路交通事故处理办法》赔偿，交警调解或法院判决按最高人民法院《司法解释》中的新标准赔偿；
　　（五）农村户口按城市户口调解。伤亡者为农村户口，调解时按城镇户口的标准赔偿；
　　（六）超范围赔偿。对精神损失费、营养费等非保险赔偿的项目要求保险公司支付。

　　二、争议焦点

　　（一）现行第三者责任保险是否为《道交法》所指的第三者责任强制保险；
　　（二）保险公司在道路交通事故人身损害赔偿案件中作为被告是否具有法律依据；
　　（三）保险公司赔付的依据是《道交法》还是保险合同；
　　（四）人身损害赔偿标准的问题。

　　三、重点问题处理指引

　　（一）现行机动车辆第三者责任险性质
　　1、法院的观点
《道交法》实施之前的机动车第三者责任险实际上已经具有强制的性质，与《道交法》规定的第三者责任强制保险性质相同的，具有同样的实质内容和现实意义。
　　2、我公司的意见：
除了上海自2005年4月1日起试行外，目前国内其它地区暂未实施强制第三者责任保险制度。
　　3、理由：

　　（1）《道交法》第17条规定“国家实行机动车第三者强制保险制度，设立道路交通事故社会救助基金。具体办法由国务院制定。”目前，国务院的相关规定尚未出台。国务院法制办于2005年1月11日公布了机动车第三者责任强制保险条例（草案），广泛征求有关单位和各界人士意见，目前该条例正在修订中。
　（2）现行的第三者责任保险是保险公司与投保人在协商一致的基础上自愿订立的保险合同，保险条款对双方权利义务的约定以及保险费率的厘定都不是建立在强制保险的基础上。而强制第三者保险（包括条款、费率）将由国务院统一制定，实行不盈不亏的经营原则，开展强制第三者保险业务的各家保险公司必须严格执行，不得随意更改。
　　因此，商业第三者责任险设计的依据（归责原则、保险范围、费率厘定、赔偿处理等）均与第三者强制保险制度有较大的差别。
　　（3）1980年后，各地公安部门曾发文要求所有车辆年检时必须购买第三者责任保险。但是，这些文件既不是法律、行政法规，也不是地方法规，仅仅是公安部门的红头文件，并非《道交法》所指的强制保险。

　　综上所述，目前第三者责任强制保险尚未出台，除了上海自2005年4月1日起试行第三者责任强制保险外，其它地区现行的机动车第三者责任险属于商业保险性质。

　　（二）保险公司在道路交通事故人身损害赔偿案件中作为被告是否合法
　　1、法院的观点
　　《保险法》第50条规定，保险人对于责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依据法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。由于《道交法》第76条规定了保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内赔偿的义务，因此，保险公司可以作为道路交通事故案件中的共同被告。
　　2、我公司的意见
现行第三者责任保险是商业保险而非道交法规定的强制保险，保险公司不应该作为道路交通事故案件中的共同被告。
　　3、理由

　　（1）现行第三者责任险并非《道交法》所指的第三者责任强制保险，不能适用该条的规定将保险公司列为共同被告；
　　（2）交通事故赔偿和保险赔偿是两种不同的法律关系，前者为侵权关系，后者为保险合同关系。对于两个完全不同的法律关系，既不存在共同的诉讼标的，也不属于同一种类的诉讼标的，不符合《民事诉讼法》第53条规定的共同诉讼的要件，法院不能合并审理。

　　此外，对于2004年5月1日之前发生的交通事故，由于《道交法》当时尚未实施，根据法律无溯及力的原则，更不能适用《道交法》的规定，保险公司不应该作为道路交通事故案件的共同被告。

　　综上所述，鉴于保险公司不是交通事故的一方当事人，没有对第三者构成侵权损害的事实，第三者与保险公司之间不存在任何实体法律关系，法院将保险公司作为被告或追加为被告无法律依据。故在程序上，应先处理侵权关系后保险关系，保险合同纠纷应另案审理。

　　（三）保险公司赔付的依据是《道交法》还是保险合同。

　　1、法院的观点：

　　（1）保险人无论是依照《保险法》还是《道交法》的规定履行赔偿义务，都只是在保险合同的责任限额范围内承担赔偿责任，保险公司承担的其实是合同义务。所以，保险公司在第三者强制保险责任限额范围内予以赔偿，并不会导致保险赔偿责任的加重；
　　（2）保险业作为社会保障体系的重要组成部分，通过分散风险维护社会稳定是设立保险业的最终目的，从我国目前的情况看，由保险公司在第三者强制保险限额内对交通事故造成的损害予以赔偿，更有利于维护社会公共秩序的稳定，符合《道路交通安全法》的立法精神。

　　2、我公司的意见：应该按照保险合同的约定赔偿。

　　3、理由：

　　现行第三者责任保险是商业保险而非道交法规定的强制保险，保险人应该按照保险合同的约定赔偿。在支付赔付金时应该充分考虑被保险人在道路交通事故中的责任比例，适用保险合同对免赔额的约定，并有权按照保险合同拒赔或减少赔偿金额。[page]

　　除了第三者起诉保险公司的案件之外，还存在另外一种类型的案件，即被保险人在按照道交法向伤者或死者的家属支付赔款后，起诉要求保险公司按照道交法赔偿的案件。

　　此类案件的处理与第三者起诉保险公司的案件类似，唯一的区别在于，被保险人向保险公司起诉在诉讼主体上是符合法律规定的，但是，由于被保险人与我公司的三者险属于商业保险而非强制三者险，因此，无论被保险人基于何种原因和标准向第三人支付了赔款，我公司有权根据保险合同的约定重新核定损失，并严格按照商业保险合同的约定向被保险人支付保险金。

　　（四）新的人身损害赔偿解释适用问题

　　1、法院的观点
　　尽管保单约定了保险人按照《道路交通事故处理办法》赔付，但对于发生在2004年5月1日之后的交通事故，判决保险公司按照《司法解释》赔偿。
　　2、我公司的意见
　　保险合同是双方当事人签订的协议，保险条款约定了按照《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同规定赔偿，因此，保险公司应按保单条款的约定赔付。
　　3、理由
　　《合同法》第四条规定，“当事人依法享有自愿订立合同的权利，任何单位和个人不得非法干预。”该条所确定的自愿原则是《合同法》中一项基本原则，应当适用于保险合同的订立。《保险法》第四条也规定，从事保险活动必须遵循自愿原则。

　　因此，投保人与保险人在保险合同中有关“保险人按照《道路交通事故处理办法》规定的人身损害赔偿范围、项目和标准以及保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内承担赔偿责任”的约定只是保险人应承担的赔偿责任的计算方法，而不是强制执行的标准，它不因《道路交通事故处理办法》的失效而无效。

　　《司法解释》施行后，保险合同的当事人可以继续履行2004年5月1日前签订的机动车第三者责任保险合同，按照《道路交通事故处理办法》中约定的赔付标准赔付。对此，最高人民法院研究室《关于新的交通事故损害赔偿审理标准是否适用于未到期机动车第三者责任保险合同问题的答复》（法研2004年81号）以及《最高人民法院对保监会关于新的人身损害赔偿审理标准是否适用于未到期机动车第三者责任保险合同问题的答复意见》已经做出了明确的规定。

　　四、第三者责任保险案件理赔处理
　　（一）争议处理，应诉要求

　　1、以往法院的判决表现出部分地区的法官对保险了解不深，尽管部分地区法院或公安制定了交通事故赔偿的处理规定，这些规定在某种程度上不利保险公司，但从目前掌握的情况来看，法院或公安并没有完全按照这些规定执行。因此，各机构应加强与当地法官和公安部门的沟通和交流，加深执法部门对保险原理和现行的第三者责任保险性质的理解，争取有利于保险公司的判决；
　　2、由于第三者责任险赔偿案件大都涉及人伤亡的赔偿，因此，对于人伤赔偿数额较大的案件，在处理争议或诉讼时，应派医疗核损人员参加；
　　3、各机构应及时掌握第三者的诉讼请求和当地法官对第三者责任保险判决的主要思路。如果保险双方、第三者能达成一致，我司能在保险合同约定的范围内赔付，原告索赔金额与我公司赔付金额之差由被保险人及原告承担，则我公司可以按照保险合同的约定支付保险金，并与其他诉讼当事人签订和解协议，原告撤诉后结案。对于调解与判决相比，调解赔偿金额与我司按保险合同约定赔偿金额相差不大或对我司明显更为有利的，可采取调解的方式处理，但需在赔案中对调解有书面的说明；
　　4、为减少诉讼和对我司不利的判决，对于事故真实、保险责任清楚、单证齐全的案件，如被保险人提出需求，可适当预付一定比例的赔款，以减少事故中的伤者因无抢救或治疗费用直接起诉我司；
　　5、接到法院传票之后，各机构应及时派人持介绍信到法院调取案卷材料,对事故原因、损失进行审核，调查是否具有免责事由；如庭前未能与原告、被保险人达成和解协议，应派人积极应诉。

　　开庭时应有熟悉法律程序人员及理赔人员参加，如有必要，可聘请律师出庭；在应诉讼前，各机构必须与律师有充分的沟通，使律师掌握问题实质和答辩的关键理由，在庭审中充分阐述我方的观点，在应诉答辩时，从程序上重点陈述保险公司不应该被列为道路交通事故纠纷案件被告的理由，从实体上重点在保险公司只能根据保险合同的约定履行保险责任，对原告出具的证据应严格按照保险合同的约定和法律的规定审核并质证。对于法院显失公平的判决，如一审法院做出不利于我司的判决，应组织人员在上诉期内向上级法院提起积极上诉，对于二审终审的案件，可考虑继续再审或提请抗诉。
　　6、诉讼案件应按照公司规定上报集团法律合规部。

　　（二）人伤赔偿标准和人伤费用垫付问题
　　根据我司现有的车险条款，对不同年份的第三者责任险提出以下处理意见：

　　1、根据最高人民法院的相关答复，2004年5月1日之前签发非2004版条款的保单，保险合同中约定了保险人对被保险人依《道路交通事故处理办法》承担责任赔偿；因此，不论何时发生的案件，均按照《道路交通事故处理办法》赔偿。
　　2、凡是2004版条款的保单，5月1日前（不含5月1日）发生的事故采用《道路交通事故处理办法》相关的赔偿标准，但上述案件在5月1日之后发生诉讼的视情况而定； 5月1日以后（含）发生的事故按照《司法解释》赔偿。
　　3、对于保险车辆肇事造成人伤需抢救的，除已实行医疗担保卡约定外，在事故责任不明确的情况下，我司不承担抢救期期间的医疗费。任何机构原则上不得擅自开展医疗费垫付业务。强制第三者保险出台后，如何履行垫付义务，总公司车险部将另行通知。

　　（三）责任比例
　　根据现行的机动车保险条款（除了上海以外），我司车险理赔仍按责论处，原则上无责不赔，有责按责赔偿。目前，部分地区明确规定了机动车辆与行人、非机动车发生交通事故中，因行人或非机动车的过错，机动车方承担责任的减轻比例。

　　因此，在车险理赔中，各机构应尽可能根据保险合同和减轻责任的比例执行，如确需超出正常责任比例10个百分点赔偿的，必须在案卷中说明原因，并整案通过网上车险理赔系统上报总公司车险部审批。

　　请各机构按照以上意见处理，在日常理赔操作中出现的问题，应及时与集团法律合规部、总公司车险部沟通。