保险理赔：12岁学生状告保险公司 赢得赔款

江苏省扬州市12岁的小学生锋锋买了意外伤害保险后，被医院查出“漏斗胸”，为矫正花费医疗费近3万元。保险公司称其所患疾病是先天性的，属于责任免除的条款而拒绝理赔。为此，锋锋将保险公司告上了法庭。

　　近日，扬州市维扬区法院作出一审判决，因保险公司未能合理排除“漏斗胸”后天形成的可能性，也未能举证已就免责条款做出足以引起投保人注意的提示，理应给付锋锋保险赔偿金29255.9元。

　　2005年9月1日，扬州市育才小学组织在校学生统一购买了某财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称保险公司）的“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险”，锋锋作为在校学生也购买了该保险。保险公司签发了保险凭证，该凭证明确载明：学生、幼儿意外伤害保险金额10000元，附加意外伤害医疗保险金额1000元，附加住院医疗保险金额60000元，保险期间自2005年9月1日零时起至2006年8月31日二十四时止。在重要提示条款中明确载明：本保险凭证是被保险人参加保险的依据，保险公司签字、盖章后有效，请妥善保存。如被保险人发生理赔事项，请持本凭证与保险公司联系。保险公司加盖了保单专用章。

　　2006年8月9日，锋锋到江苏省苏北人民医院就诊，经诊断发现其胸部畸形近半年，医学俗称“漏斗胸”，当天住院治疗。次日，锋锋接受了胸部畸形矫正。到8月22日治愈出院，锋锋共住院14天，花费住院医疗费29255.9元。

　　同年8月25日，锋锋的母亲作为锋锋的法定代理人向保险公司递交了人身保险业务理赔申请书要求理赔，但保险公司以锋锋所患是先天性疾病，在免责条款中有约定而拒绝理赔。

　　2006年10月23日，锋锋把保险公司告上了法院，认为因购买“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险”，锋锋与保险公司之间已形成人身保险合同关系。现锋锋在双方约定的保险期间发生保险事故，保险公司依法应承担相应的保险责任，及时赔付保险金。

　　保险公司辩称，对于双方签订的保险合同无异议，但锋锋不是投保人；锋锋所患疾病为“漏斗胸”，根据医学文献记载，属于先天性疾病；连同保险凭证委托学校一起发给学生的告家长书中，有具体的保险责任及责任免除等条款，其中第18条载明，被保险人投保前所患未治愈疾病、先天性疾病、遗传性疾病及已有残疾的治疗和康复，保险公司的责任免除；请求驳回锋锋的诉讼请求。

　　针对保险公司的辩称，原告方认为，“漏斗胸”的形成有多种原因，不仅仅是先天性的，如后天发育不良也可能形成此疾病，且医生诊断也是手术前近半年才发现的，正在保险期限内；因为未收到告家长书，所以家长并不知道保险合同的具体内容，故合同条款没有约束力，只能以保险凭证上的条款确定双方的权利义务，且责任免除的条款应向投保人释明，不释明无效。

　　维扬区法院于2006年11月10日、12月8日两次公开开庭,对此案进行了审理。法院认为，本案锋锋作为被保险人，依法享有保险金请求权。保险公司仅根据锋锋所患疾病的名称就认为是先天性疾病，而未能合理排除后天形成的可能性。锋锋患病及住院治疗时间在保险期间内，对此保险公司未持异议，其也未能举证锋锋患此病在保险期间之前。告家长书中虽有保险合同的具体内容，包括免责条款，但保险公司未能举证证明该告家长书已经送达了锋锋，也未能举证就免责条款做出过足以引起投保人注意的提示，并且就具体内容已向锋锋家长作了明确说明，该免责条款对锋锋不产生效力。

　　综上，法院认为锋锋与保险公司间已形成保险合同关系，双方应当按照约定行使权利、履行义务。现锋锋在约定的保险期间发生疾病产生的医疗费用，保险公司应当在收到锋锋的理赔申请后及时按照约定作出核定，履行理赔义务。因保险公司未履行理赔义务致本案纠纷发生，保险公司应承担本案责任。据此，法院判决保险公司于判决生效后10日内给付锋锋保险赔偿金29255.9元。