XXXXXX公安局交警大队：
当事人姓名 ，性别 ，年龄 ，
身份证号 ，车辆牌号 ，
联系电话 ，现住址或单位 ，
于 年 月 日 时在 发生------------------------------------------------交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：请求调解涉及交通事故的所有赔偿费用。
申请人（签名或捺指印）：x x x
年 月 日
《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十四条当事人对交通事故损害赔偿有争议，各方当事人一致请求公安机关交通管理部门调解的，应当在收到交通事故认定书之日起10日内提出书面调解申请。
对交通事故致死的，调解从办理丧葬事宜结束之日起开始；对交通事故致伤的，调解从治疗终结或者定残之日起开始；对交通事故造成财产损失的，调解从确定损失之日起开始。
第九十五条公安机关交通管理部门调解交通事故损害赔偿争议的期限为10日。调解达成协议的，公安机关交通管理部门应当制作调解书送交各方当事人，调解书经各方当事人共同签字后生效；调解未达成协议的，公安机关交通管理部门应当制作调解终结书送交各方当事人。
交通事故损害赔偿项目和标准依照有关法律的规定执行。
1、介绍交通事故的基本情况；
2、）宣读交通事故认定书；
3、分析当事人的行为对发生交通事故所起的作用及过错的严重程度，并对当事人进行教育；
4、根据交通事故认定书认定的当事人的责任以及《道路交通安全法》第76条的规定，确定各方当事人分担的数额；
5、确定赔偿方式，调解达成协议的，应当制作调解书送交各方当事人，调解书经各方当事人共同签字后生效；调解未达成协议的，公安机关交通管理部门应当制作调解终结书送交各方当事人。
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