事故时间________________
事故地点________________
A 姓名_____________ 驾驶证档案编号或住址________________ 电话______________
交通方式___________ 车号______________ 保险公司名称或保险凭证号____________
B 姓名_____________ 驾驶证档案编号或住址________________ 电话______________
交通方式___________ 车号______________ 保险公司名称或保险凭证号____________
事故事实：
当事人A由___向___行驶，当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为，造成A车_________位置与B车____________位置接触。
当事人签字：A____________; B ____________
赔偿协议：
1.当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。
2.当事人A同意______日内将当事人B车修复。
3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费_______________元（大写）; 付款情况_________。
当事人签字：A____________ ; B____________。
说明：
1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。
2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。
3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。
4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
《道路交通事故处理程序规定》第二十一条：当事人自行协商达成协议的，制作道路交通事故自行协商协议书，并共同签名。道路交通事故自行协商协议书应当载明事故发生的时间、地点、天气、当事人姓名、驾驶证号或者身份证号、联系方式、机动车种类和号牌号码、保险公司、保险凭证号、事故形态、碰撞部位、当事人的责任等内容。
交通事故私了简易协议应当载明事故发生的时间、地点、天气、当事人姓名、驾驶证号或者身份证号、联系方式、机动车种类和号牌号码、保险公司、保险凭证号、事故形态、碰撞部位、当事人的责任等内容。
（一）交通事故调解书的内容
当事人自行协商处理交通事故时，应填写交通事故发生时间、地点、天气等内容的协议书或文字记录，共同签名后立即撤离现场。当事人均已办理机动车第三者责任强制保险的，可根据记录交通事故情况的协议书向保险公司索赔，当事人也可自行协商处理损害赔偿事宜。
经调解达成协议的，公安机关交通管理部门制作调解书，各方当事人签名，分别送交各方当事人。调解书应当载明以下内容：
1、交通事故简要情况和损失情况;
2、各方的损害赔偿责任;
3、损害赔偿的项目和数额;
4、当事人自愿协商达成一致的意见;
5、赔偿方式和期限;
6、调解终结日期。
赔付款由当事人自行交接，当事人要求交通警察转交的，交通警察可以转交，并在调解书上附记。
（二）调解协议的处理
当事人达成“事故事实”协议后就事故事实及责任出现争议的，交通管理部门可以受理，在事故现场已经不复存在无法认定的情况下，交警部门将以“事故事实”记载的内容来确定当事人责任;双方当事人还可以共同申请进行损害赔偿调解。
经调解未达成协议的，公安机关交通管理部门应当制作调解终结书送交各方当事人，调解终结书应当载明未达成协议的原因。
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