甲方：xx，身份证号：
乙方：xx，身份证号：
甲、乙双方在平等、自愿的基础上，本着依法、公平、合理的原则，就如下交通事故造成的损害达成如下协议：
＿＿＿＿＿＿＿＿ 年＿＿＿＿＿＿＿＿ 月＿＿＿＿＿＿＿＿ 日＿＿＿＿＿＿＿＿ 点，甲方因＿＿＿＿＿＿＿＿ ，致使乙方＿＿＿＿＿＿＿＿ ，后在＿＿＿＿＿＿＿＿ 市中心医院治疗，经抢救无效于＿＿＿＿＿＿＿＿ 月＿＿＿＿＿＿＿＿ 日＿＿＿＿＿＿＿＿ 时在＿＿＿＿＿＿＿＿ （地点）亡故。
现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
1、甲方一次性赔偿给乙方医疗费、营养费、误工费、住院伙食补助金、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金等共计＿＿＿＿＿＿＿＿ 万元。
2、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负任何赔偿责任。
3、甲方在与乙方签订本协议后五内支付上述赔偿。
4、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，须向甲方出具收条，并将所有的医疗费用发票、病历资料、交警鉴定结论等全部交给甲方，由甲方向投保保险公司理赔，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。保险理赔权利和费用归甲方所有。
5、本协议甲、乙双方应共同遵守，本协议一式三份，双方签字即生效，甲、乙双方各执一份，另一份交交警部门备案。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
残疾赔偿金的确定标准：
《人身损害赔偿解释》第25条规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收人或者农村居民人均纯收人标准，自定残之日起按20年计算。但60周岁以上的，年龄每增加一岁减少1年;75周岁以上的，按5年计算。
1、残疾赔偿金性质的确定
残疾赔偿金的性质，是财产损害赔偿还是精神损害赔偿?这在理论和实务上并不是一个十分明确的问题。《人身损害赔偿解释》是以《国家赔偿法》的规定为依据，确定残疾赔偿金的性质是指对因残疾而导致的收人减少或者生活来源丧失给予的财产损害性质的赔偿，否定了法释[2001」7号《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》对残疾赔偿金性质的确定。
2、丧失劳动能力程度的认定标准。
根据《工伤保险条例》第21条的规定：职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活处理障碍程度的等级鉴定，劳动功能障碍程度分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活不能自理部分。
3、伤残等级的认定标准
目前，我国关于伤残等级的鉴定标准可以说“令出多门”，针对不同人员的伤残，不同的主管机关制订了不同的鉴定标准。交通肇事案件中受伤人员的伤残程度评定一般应适用公安部发布的《中华人民共和国国家标准道路交通事故受伤人员伤残评定》。残疾赔偿金具体计算公式：
（1）残疾赔偿金（60周岁以下的人）=伤残等级（1级的按100计算，
ii级的减少10%，其他依此类推）x受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收人或者农村居民人均纯收人x 20年;
（2）残疾赔偿金（60周岁以上的人）=伤残等级（1级的按100计算，
ii级的减少10%，其他依此类推）x受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收人或者农村居民人均纯收人x（20年一增加岁数）;
（3）残疾赔偿金（75周岁以上的人）=伤残等级（1级的按100计算，ii级的减少10%，其他依此类推）x受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入x5年。
当然，如果出现《人身损害赔偿解释》规定的“受害人因伤残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的”情形，可按规定对残疾赔偿金作相应调整。
被扶养人生活费的确定标准：
以前对被扶养人生活费，赔偿标准是生活困难补助标准或者基本生活费标准，前者每月就是几十元，后者实际上是城镇居民最低生活保障标准，也不过每月二三百元。《人身损害赔偿解释》则规定以城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准，也体现赔偿与损害的一致。同时，《人身损害赔偿解释》规定被扶养人是未成年人的计算至18周岁，60周岁以上年龄每增加一岁减少1年;75周岁以上的按5年计算。这也有别于就办法规定的“未成年人计算至16周岁，50周岁以下的年龄每增加一岁减少一年，50周岁以上的按照5年计算。
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