XXXXXX公安局交警大队：
当事人姓名 ，性别 ，年龄 ， 身份证号 ，车辆牌号 ， 联系电话 ，现住址或单位 ， 于 年 月 日 时在 发生 交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对 交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：请求调解涉及交通事故的所有赔偿费用。
申请人（签名或捺指印）：xxx 年 月 日
以上是提供的交通事故损害赔偿调解申请书，希望对你有所帮助。提醒，如果调解不成的话，需要尽快以诉讼的方式维护自己的权益，以免错过诉讼时效使自己的权益得不到保护。
甲方：_____（受害人父亲）身份证号码：_____
（受害人母亲）身份证号码：_____
（受害人儿子）身份证号码：_____
法定代理人：身份证号码：_____
（受害人妻子）身份证号码：_____
乙方：_____（驾驶人父亲）身份证号码：_____
（驾驶人妻子）身份证号码：_____
_____年_____月_____日_____时_____分许，_____驾驶车牌号为_____的车行驶至_____时发生交通事故，致_____死亡。
一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目（包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等）共计_____万元（小写：元）整。
二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责。
三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决（如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等）。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方承担。
四、乙方于XX年XX月XX日已向甲方_____支付赔偿金___元。乙方应在本协议生效之日起_____日内再向甲方支付赔偿金_____元，剩余款项_____元于_____日内全部付清。未付款项采取转帐方式转入银行_____帐号。赔偿金支付后由甲方自行进行内部分配，如产生分配纠纷与乙方一概无关。
五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。
七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若因此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其提供的资料真实有效，若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误，乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除;若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，从新协商或由有权机关处理。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金___元。
九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。
十、本协议一式四份，自两方签字后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，保险公司一份，具有同等法律效力。
甲方：（签章）_____乙方：（签章）_____
见证人：（签章）_____
_____年_____月_____日
《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》已于2012年9月17日由最高人民法院审判委员会第1556次会议通过，自2012年12月21日起施行。
以上就是找法网小编为大家带来的道路交通事故损害赔偿调解申请书的全部内容。我们中国人讲究以和为贵，当交通意外发生时，如果没有造成重大损害的时候，一般我们都会选择息事令人，涉事双方协商一致的情况下是可以私下进行调解的。如果您还不懂，可以咨询找法网律师，他们会给您专业的建议。
