申请人（答辩人）：
地址：
法定代表人： 职务： 电话：
委托代理人： 工作单位：
性别： 年龄：
职务： 电话：
被申请人（被答辩人）：
反请求：
1、
2、
3、
事实与理由：
（事实经过）
（要求被申请人承担责任的理由）
此致
**仲裁委员会
申请人：
（盖章）
年 月 日
