（此处印制公安机关名称）
当场处罚决定书
编号：
被处罚人__________________________性别____________________出生日期________________
现住址____________________________________工作单位________________________________
被处罚单位名称______________________ 法定代表人__________________________________
地址_______________________________________________________________________________
因_____________________________________________________________________________
________________________________________________ ，根据____________第______条第_______款第_______项，决定给予_____________________处罚。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向_______________________申请法定代表人。
处罚地点___________ 处罚时间__________________
办案人员_______________________________________
（处罚机关印章）
年 月 日
被处罚人或者单位（签名）：
年 月 日
一式两份，一份交被处罚人，一份交所属公安机关备案
