申请人：_________________
申请人_______对_______人民法院_______年______月______日(______)字第______号______(判决、裁定或调解)不服，申请再审。
请求事项________________________________
事实与理由______________________________
此致
________人民法院
附：原审裁判(调解)文书抄件_____份
申请人：________________
_______年______月_____日
说明:
1．首部
(1)标题。居中写明：“民事再审申请书”。(2)申请人基本情况。申请人系公民的，应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。如果申请人是无诉讼行为能力人，应写明其法定代理人的姓名、性别、职业或工作单位和职务、住址，及其与申请人的关系。申请系诉讼行为能力案件的当事人在判决、裁定或调解协议发生法律效力后认为判决、裁定或调解协议有错误而请求法院按审判监督程序再审的法律文书。
当事人申请再审，必须提交书面申请，申请书中写明申请人的基本情况，当事人申请再审的具体诉讼请求以及申请再审的事实、理由和法律依据，同时，当事人申请再审，必须附上原审人民法院的判决书、调解书和地裁定书的副本。
