司行赔决定（ ）第 号
赔偿请求人……（姓名、性别、出生年月日、职业或工作单位、职务、住址） 代理人……（姓名、性别、出生年月日、职业或工作单位、职务、住址） （赔偿请求人为法人或其他组织的，则应写明单位名称、法人。
（司法行政机关章）____年____月____日
