提起再审行政裁定书
(××××)×行监字第××号
原告(或上诉人)×××与被告(或被上诉人)×××……(写明案由)一案，本院(或××××人民法院)于××××年××月××日作出(××××)×行×字第××号行政判决，已经发生法律效力。当事人×××现向本院提出上诉。(未申诉的不写此句)。
本院经复查认为，……(简要写明提起再审的理由)。经本院院长提交审判委员会讨论决定(上级法院提审或指令再审的，此句不写)，依照《中华人民共和国申诉法》第六十三条第×款的规定，裁定如下：
一、……〔决定由本院再审的，写“本案由本院另行组成合议庭进行再审”;决定由本院提审的，写“本案由本院进行提审”;指令下级法院再审的，写“本案指令××××人民法院另行组成合议庭进行再审(指令非原审法院再审的删去‘另行’二字)”〕。
二、再审期间，中止原判决的执行。
院长 ×××
××××年××月××日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员 ×××
