申 请 人：姓名 年龄 性别 住址
(法人或者其他组织名称 住址
法定代表人或者主要负责人姓名 )。
委托代理人：姓名 住址 。
被 申 请 人：名称 住址
。
行政复议请求：
事实和理由：
此致
(行政复议机关)
申请人：
年 月 日
附件：
