申 请 人：姓名______年龄______性别____住址______________
____________。(法人或者其他组织名称______________________
____________住址__________________________________________
________法定代表人或者主要负责人姓名__________)。
委托代理人：姓名______住址____________________________。
被申请人：名称____________________________住址____________
____________________________________________________。
行政复议请求：____________________________________________
____________________________________________________。
事实和理由：______________________________________________
____________________________________________________。
此致
___________(行政复议机关)
申请人：__________
年 月 日
附件：
