案情
2007年8月19日，李志铁在民房建筑活动中从房屋上摔下，全身多处受伤，便去耿集医院就诊，耿集医院及时为其进行了检查，经X线摄片未发现左手腕骨骼异常，胸部经彩超检查亦未发现明显异常，诊断为全身多处复合性外伤，建议住院进一步检查治疗，遭到李志铁及其家人拒绝，李志铁之子在门诊病历上签字认可拒绝住院。当天夜里，李志铁左手腕肿胀明显加剧，即在村卫生室用药治疗，一个星期后没有好转。李志铁认为骨骼没有受伤，即放弃了进一步检查和治疗。一个月后，李志铁仍感左手腕肿胀疼痛，于是到矿二院进行CR检查，被诊断为左手月骨掌侧脱位，住院手术治疗，住院11天，支付医疗费3460.88元。李志铁认为，由于耿集医院的错误诊断，延误了治疗时机，致使其额外支出。请求人民法院判决耿集医院赔偿医疗费、误工费等各项损失9998元。
裁判
江苏省徐州市贾汪区人民法院认为，本案的争议焦点有二：
第一，耿集医院对原告左手腕骨骼进行X线摄片检查，但未确诊为左手腕月骨脱位，是否尽到了医疗职责，是否应承担民事责任。
虽然医院认可X线摄片反映原告左手腕骨骼没有发现问题，但由于医院受现有的医疗条件和现有的医学技术水平等客观条件的限制，且为了明确诊断，避免误诊和漏诊，建议原告进一步住院观察治疗，应该认为尽到了一般的、常规的医疗职责。故不能以此要求耿集医院承担民事赔偿责任。
第二，原告延误治疗时机的主要原因是什么，耿集医院诊疗行为与原告的损害后果有无因果关系，应否承担民事责任。
一般情况，门诊治疗即意味着初步诊断、初步治疗，当患者感觉有其他病变症状或加重症状的时候应再次到门诊诊断治疗或向上一级医院进行检查治疗，但原告没有这样做。原告延误治疗的主要原因是由于其自身不按照医嘱的要求住院观察治疗和不适当地放松警觉造成的，是原告对自己利益的维护照顾有所疏忽，主要是其自身行为存在过失造成。故原告对延误治疗应负主要责任。当医生要求原告住院观察的时候，原告及其家人存在抵触情绪，认为医院要求住院的目的只是为了盈利。在这种极不信任的背景下，医院对患者就有了相对一般病人更加谨慎的告知和说明义务，应耐心告诉患者应当注意的事项，使患者了解到可能发生的后果，这样，患者即便仍不信任也会引起警觉，原告的延误治疗在更大程度上就可能避免。所以，耿集医院对原告的告知释明方式还存在着疏漏，与公众和医疗职业规范对医院的要求还有一定的差距，即原告的延误治疗与耿集医院的门诊诊疗行为有一定的因果关系，对原告的损失应承担一定的赔偿责任，按35%比例赔偿为宜。综上，贾汪区法院于2007年12月19日作出一审判决：徐州市贾汪区塔山镇耿集医院赔偿李志铁医疗费、误工费等各项损失合计2042.91元。
判决后，双方均未上诉，判决书已发生法律效力。
评析
对医疗过失的认定应与医疗机构的级别及其他客观条件相适应。我国医疗机构分三级十等，一般情况，级别越高，挂号费、服务费等收费越高，公众和医疗职业规范对医院和医生的要求就越高。本案中，法院未以耿集医院未为患者准确诊断为过错判决耿集医院承担责任，即是考虑了耿集医院作为乡镇一级医院的级别和客观条件，双方是信服的。
医疗机构是否存在过失，主要看医疗行为是否违反了法定义务和约定义务。如果法律、法规、规章、医疗操作常规、医疗服务合同均没有明文规定操作规范的医疗行为造成了患者的损害，就应当以一个医师应有的注意义务为基准去判断是否存在过失。
《医疗事故处理条例》第11条规定，“在医疗活动中，医疗机构及医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。”本条规定是医疗机构及医务人员应该遵守的医疗服务职业规范，是医疗机构应该履行医疗服务合同的附随义务，是医务人员应恪守的职业道德，亦是患者享有医疗服务知情权的法律规定。在本案患者极不信任的特殊背景下，医院对患者就有了相对一般病人更加谨慎的注意义务，这种注意义务根源于已经建立的医患双方的医疗服务合同关系，根源于医疗职业规范和患者不懂医疗技术规范的弱势地位及患者的知情权。耿集医院不仅应告诉患者需住院进一步观察、检查，还有义务向患者释明住院观察的理由，消除患者的误解和敌对情绪。未尽告知释明义务，即是对医疗义务的违反，即是医疗机构的过失，自然应承担相应的赔偿责任。所以，法院认定耿集医院对原告有相对一般患者更加谨慎的告知释明职责是与原告享有的知情权相适应的，是对医疗机构普遍存在的大处方、大检查、大剂量给患者造成的额外负担的必要限制，具有重要的实践意义。
本案案号：(2007)贾民一初字第1218号
案例编写人：江苏省徐州市贾汪区人民法院 王道强
