甲方：
乙方：经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。
二、付款时间及办法(含有关条件)：
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
十、其它：甲方：(签字)盖章 乙方：(签字) 见证人：(签字)
年 月 日 年 月 日 年 月 日
1、标题和编号。标题由法院名称和文书名称组成。编号由年度、院名简称、文书简称和文书顺序号组成。
2、诉讼参与人（原告人、被告人）身份等基本情况，写法与第一审普通程序民事判决书相同，可参照。
3、案由。一审民事调解书要直接写明案由。如“案由：离婚”。
4、事实。调解书事实的写法，应视具体案件而定：如先写明标的物的名称、数量、所在地，再写明纠纷的原因、过程和现状，以及双方的请求和所持的理由。
在写法上，一般采取把双方争议的事实和法院认定的事实综合在一起写。它不像判决书那样把事实写得很详细，而是力求高度的概括和凝练，在简明上见功夫。
5、理由。调解理由，是指人民法院在查清事实的基础上，根据法律，针对当事人争议的问题，作出公正合理的评定，从而讲明道理，分清是非，表明态度。
案情简单，协议达成也顺利的，可以不写理由，或者调解理由从简，与事实写在一段里。但是，案情比较重大复杂的，当事人要求法院明辨是非的，以及经济纠纷案件，则应当另起一行写明调解的理由。
6、协议内容。这是指当事人在自愿合法的原则下达成的解决纠纷的一致意见。有两方面的具体内容：一是案件实体问题的解决意见，二是诉讼费用的负担。
7、注明文书效力。在诉讼费用负担的左下一行写明：“本调解书与判决书具有同等的法律效力。”
8、合议庭组成人员或者独任审判员署名；达成协议的时间，并加画人民法院院章；书记员署名，加盖“本件与原本核对无异”字样的印戳。
民事调解书永久有效，但是执行期限是两年。
申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
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