医疗器械广告审查表
医疗器械产品名称：透明防水创可贴
（商品名称）
广告类别： 视 √ 声 文
广告主 **有限公司
申请单位（盖章）**广告咨询有限公司
审查机关**食品药品监督管理局
广告主
**有限公司
法定代表人
***
地址
*省*市**区**路**号
邮政编码
******
电话
***
E-Mail
***@***.com
传真
***
申请单位
**广告有限公司
法定代表人
***
地址
（含邮编）
*省*市*区*路*号
******
经办人
***
电话
134********
E-Mail
***@***.com
传真
********
具体经办人
***
经办人联系电话
1369757****
医疗器械
产品名称
透明防水创可贴
医疗器械
商品名称
注册证号
*食药监械（准）字2005第***号
广告类别
（视、声、文）
视
广告时长（视、声）
30秒
计划发布媒体（列出媒体名称）：[page]
全国各大电视台等
序号
证明文件目录（证明文件附后）
1
√
国产医疗器械生产企业许可证
2
√
国产医疗器械生产企业营业执照副本
3
√
医疗器械注册证（含制造认可表）
4
医疗器械产品使用说明书批件
5
√
医疗器械产品使用说明书
6
医疗器械经营企业许可证
7
医疗器械经营企业营业执照副本
8
√
广告申请单位营业执照副本
9
广告经营许可证
10
√
医药器械生产企业委托书（非生产企业提出申请时）
11
医疗器械产品标准
12
√
商标证明文件
13
专利证明文件
14
√
法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件
（1）
奥运标识许可证明
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
备注:
1、 请在提交的证明文件前的方框中打“√”；
2、 在第14项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；
如所留项不够填写的，可以自行附页。
3、非生产企业需要提供委托书原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。
广告发布内容（样稿粘贴、样片、样带或者其他介另附）
审查意见
广告批准文号
药广审（）第号
有效期至
年月日
异地广告审查机关备案意见
异地广告备案机关签章：
日期：
[page]
备 案 申 请 单 位 情 况
申请人
地址
（含邮编）
联系电话
传真
E-Mail
经办人
经办人联系电话
