单位全称：
地 址：
发布地点：
申请日期：
编 号：甬( )户外广登( )字号
宁波市工商行政管理局制
以下 由 申 请 人 填 写
单位名称： 法定代表人：
地 址： 邮编：
申
请
人
情
况
营业执照号码： 联系人： 联系电话：
申
请
广告媒介： 规格(米)：
发布地点：
登
记
事
项
发布时间： 类别：
提
交
证
明
文
件
图
片
1、现场设置照片
2、广告发布效果图
有
关
部
门
意
见
以 下 由 工 商 行 政 管 理 机 关 填 写
单位名称： 受理日期： 年 月 日
广告媒介： 规格(米)：
数量： 有效期： 年 月 日至 年 月 日
发布地点：
核
准
登
记
事
项
受理人：
年 月 日
审
批
人
(盖章)
年 月 日
备
注
发 布 登 记 申 请 须 知
一、发布户外广告，户外广告主或户外广告经营者应向市工商行政管理机关提出发布登记申请，填写此表，并提交下列证明文件：⑴营业执照;⑵广告经营许可证;⑶广告内容涉及需提交的有关证明文件;⑷户外广告原设置场图(照片);⑸广告发布形式稿;⑹场地使用协议;⑺房屋所有权人证明;⑻广告业务合同;⑼如涉及城市规划、交通道路、交通工具、市政设施、园林绿地等。应征得有关部门同意，提交相应的证明文件。
二、此表一式三份，批准后，一份审批单位存档，一份交管辖区域工商分局备案，一份交申请单位自存并与《户外广告发布登记证》同时使用才有效。
三、广告发布后向登记机关报送户外广告设置彩照二张。
四、若续批需上次原申请表及《户外广告发布登记证》。
