申请日期： 年 月 日 编号：
申
请
单
位名称 邮编
申请单位盖章
地址
联系人 Email地址
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工商注册编号
设名称 邮编
计地址
单设计负责人 联系电话 设计单位盖章
位设计证书编号
广广告设施地址
告广告设施形式□路牌 □灯箱 □霓虹灯 □电子显示牌 □招牌 □标牌 □实物造型 □其他形式
设广告设施性质□公益 □商业 □招牌
施设施设置时间 年 月 日至 年 月 日止
概广告设施尺寸 面积㎡
况广告设施规划该项目是否列入机场地区户外广告总体规划： □是 □否
送审文件、图纸一览表
序号文件名称应送份数实送份数备注
1已批准该项目列入户外广告设施广告规划复印件2
2工商注册经营许可证复印件2
3广告设施阵地转让、租赁、使用协议复印件2
4有相应资质的规划设计单位提供的广告设施阵地地形图2
5有相应资质的规划设计单位提供的单体设计平、立、剖面图2
6户外广告设施彩色效果图2
我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实的后果。
法人代表： 日期：
