为弘扬中华民族尊老敬老养老的优良传统，保障老年人的合法权益，依据《中华人民共和国老年人保障法》老有所养的有关规定，经协商签订如下赡养协议：
(一)被赡养人可自由选择单独居住或与赡养人同住，由一位赡养人赡养或由几位赡养人轮流供养以及其他生活和供养方式。
(二)赡养内容
1、被赡养人的住房不破漏、不潮湿、采光好，能及时维修，维修费用由赡养人承担。
2、被赡养人有四季适用的衣服、鞋袜、被褥以及其他生活必须品。
3、被赡养人有足够的米面、食油及燃料(柴草、煤炭、煤气或天然气)。
4、被赡养人有一定数额的零用钱，由赡养人视其情况分付。
5、保障被赡养人的生活用水用电。保障冬季取暖。
6 、赡养人承担赡养钱物标准，根据当地经济条件和家庭生活水平确定。随着收入增加，生活水平提高，赡养双方应协商提高赡养标准。
7、赡养人应对被赡养人进行精神慰藉，尽可能满足其文化生活方面的要求。
(三)在被赡养人的生日或年节期间，赡养人要根据自己的经济情况，改善被赡养人的生活，使其心情愉快。
(四)被赡养人生病时，赡养人应及时安排治疗，医药费、住院费等由赡养人负担。如需护理，由赡养人照料或安排照顾。衣物要常洗常换，保持清洁卫生。
(五)未经被赡养人同意，赡养人不得侵占或私分被赡养人的住房，财产及其他合法收入。
(六)被赡养人的后事所需费用由赡养人负责，或者按照事先约定执行。
(七)赡养人的配偶应当协助赡养人履行赡养义务。
(八)赡养人和被赡养人双方应自学遵守赡养协议。
(九)本协议由社区居民委员会负责组织签订和监督执行。社区老年协会协助居民委员会实施和监督。赡养协议需要进行修改时，须经双方协商，并征得居民委员会和社区老年协会的同意。
(十)本协议一式 份，被赡养人、赡养人、居民委员会、社区老年协会各持一份。
被赡养人(签字或盖章)：
赡 养 人(签字或盖章)：
年 月 日
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