第 号
收养人：＿＿＿＿＿＿＿（男）＿＿＿＿＿＿＿＿籍人＿＿＿年＿＿月＿＿日
出生，职业＿＿＿＿＿＿现住＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
收养人：＿＿＿＿＿＿＿（女）＿＿＿＿＿＿＿＿籍人＿＿＿年＿＿月＿＿日
出生，职业＿＿＿＿＿＿现住＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
我们要求领养＿＿＿＿＿＿＿＿福利院＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿为养子（女）。
我们一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权力。
送养人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿被送养人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿男、女
＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日出生。经多方查找，找不到其亲生父
母，于＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿乡、镇
街道送至＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿福利院，现＿＿＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿
夫妇要求领养，经审查符合，我们同意将＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
送给他们抚养、教育。
（负责人签字）
送养人（单位盖章）＿＿＿＿＿＿＿
收养人（签名按手印）＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
