原告：（写明基本情况）
地址：
被告：（写明基本情况）
地址：
诉讼请求_________________________________________________________________________________
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事实与理由_______________________________________________________________________________
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证据和证据来源、证人姓名和住址
此致
_______人民法院
附：本状副本____份
起诉人：（签名或者盖章）
年 月 日
