遗赠人：＿＿＿＿＿＿＿，男，＿＿＿岁，＿＿＿ 省＿＿＿县人，住＿＿＿县＿＿＿乡＿＿＿ 生产队，农民。
扶养人：＿＿＿＿＿＿＿，男，＿＿＿岁，＿＿＿省＿＿＿县人，住＿＿＿县＿＿＿乡、＿＿＿生产队，农民。
＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。家中无人照料，长期以来依靠＿＿＿＿＿＿＿＿＿照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请＿＿＿＿＿＿＿＿代书，双方承诺履行以下协议：
1、＿＿＿＿＿＿＿愿将自己的房＿＿＿间，建筑面积为＿＿＿＿＿＿＿＿＿平方米，以及房屋中的一切家具杂物（计有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿件）全部赠给＿＿＿＿＿＿＿。＿＿＿＿＿＿＿在＿＿＿＿＿＿＿去世后即受领上述全部财产。
2、＿＿＿＿＿＿＿＿＿保证继续悉心照顾＿＿＿＿＿＿＿，让老人安度晚年，至＿＿＿＿＿＿＿去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。＿＿＿＿＿＿＿的饮食起居一切照顾由＿＿＿＿＿＿＿承担。＿＿＿＿＿＿＿去世后由＿＿＿＿＿＿＿＿负责送终安葬。
3、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，＿＿＿＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿＿＿各执一份，＿＿＿＿＿＿＿＿＿保存一份。
立遗嘱扶养协议人：＿＿＿＿＿＿＿（签名盖章）
＿＿＿＿＿＿＿（签名盖章）
证明人：＿＿＿＿＿＿＿＿（签名盖章）
＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
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