一、事故简介
2001年10月16日，某公司热轧薄板厂的2号加热炉工程发生一起施工升降机吊笼坠落事故，造成7人死亡，2人重伤。
二、事故发生经过
某公司热轧薄板厂的2号加热炉工程由重庆某钢铁设计院设计。该设计院将2号加热炉工程的建筑安装施工工程的总承包，发包给某冶金建设公司，之后，冶金建设公司又将该工程中的烟囱(该烟囱为钢筋混凝土结构，高度110m)，分包给某冶金建设公司马鞍山建筑公司施工。
2001年3月18日，由某冶金建设公司项目部编制了烟囱施工方案，方案中错误地将物料提升机井字架的吊笼作为解决烟囱作业人员上下的载人电梯，却未按照施工升降机载人电梯的设计要求，进行总体设计和绘制制作施工样图，同时也未按要求对安全装置进行设计和选型。某冶金建设公司马鞍山建筑公司搭设井架之前未编制专项施工方案，因此该井架即使只用于物料提升使用，也不符合物料提升机安全技术规范规定。施工人员仅凭“经验”搭设，搭设后也未按《规范》要求设置必须的安全装置。另外，考虑人员上下虽设置了钢直梯，但没有按规定设置护圈，也没有合理的休息平台。施工作业人员就是乘坐这样一个存在重大隐患的井架吊篮违章运行上下。以上情况从建设单位、监理单位到施工单位都已发现但无人解决，只是对吊篮载人作业的行为采用了一般罚款的简单方法，而对井架无安全装置、直梯无上人护圈及休息平台的设置等问题无人提出解决办法，故井架吊篮乘人上下问题始终未得以解决。
2001年10月16日，烟囱施工高度已达106m，在烟囱顶部有13名工人绑扎钢筋和支模板作业。到16时30分完成后等待验收期间13人中有5人乘吊篮下去，二十冶的质检员又乘吊篮上到烟囱顶部准备进行验收检查。此时地面的卷扬机司机以为还需检查一段时间，所以拉上了卷扬机制动器后便离机去找人。后因天气变化下雨，烟囱顶部的9人准备下到地面，于是全部乘上吊篮(此时卷扬机司机仍不再岗位)。由于人员过多，其重量超过卷扬机制动器的制动力，而吊篮又没有设置安装停靠装置，于是吊篮失去控制自动下滑，又因无断绳保护装置，致使吊篮在无任何保护下直落地面，地面也没按规定装设缓冲装置，过大的冲击及振动造成7人死亡，2人重伤。
三、事故原因分析
1．技术方面
9名作业人员乘上吊篮时的人体重量按每人60ks计算，约为540kg，再加吊篮自重200kg，共计740kg(约为7.4kN)。该状态下卷扬机制动钢丝绳的最大拉力为4.78kN<7.4kN，所以制动器失去控制能力。
该烟囱施工所用提升机实质上是物料提升机，行业标准物料提升机安全技术规范规定，“严禁人员乘吊篮上下”、“制造提升机应先提出设计方案，并有图纸、计算书”。该提升机既无设计计算书又无施工图纸，无法保证使用安全，且又违反使用规定，用物料提升机载人，从而导致无人身安全保障发生事故。
物料提升机规范中规定了必要的安全装置，如“安全停靠装置”、“断绳保护装置”，是专为当吊篮运行到位后人员进入吊篮内装卸物料时，若发生意外时的保护装置。由于该提升机未设置停靠装置，所以当人员超重吊篮即发生下滑，又未设置断绳保护装置，所以一直下滑至地面造成事故。
物料提升机规范规定，提升机高度超过30m时不得选用摩擦式卷扬机。该烟囱高度为110m，违反规定使用摩擦式卷扬机。该卷扬机的制动采用手拉带式制动，由于当时司机离机不在操作位置，制动手柄固定在第六齿档位，因此制动力不能随人员增加进行调整，此时吊篮及人员总重已超过制动力而下滑。如果按规范要求采用可逆式卷扬机，该卷扬机处于停止工作状态时，电磁制动器即自行制动，制动器的制动力矩是按提升重量预先进行调整的，不受操作人员的手动控制，所以在允许起重量内的制动效果是可以保证的，不致于人员一进入吊篮内即发生下滑事故。
2．管理方面
该工程的总包单位、监理单位及施工单位，在安全管理上没有明确的责任制，对如此高大的构筑物施工没有引起各级主管领导的高度重视。烟囱施工中施工升降机是施工中唯一的机械设备，在选型、设计、制作和使用等一系列重要环节上，全部违反规范规定。在编制方案时没有将规范作为依据，设计单位及监理单位没有对方案进行严格的审查，施工总包单位对分包单位的资质没有进行审查的。由于该施工现场缺乏安全生产管理和监督检查，从而使用不合格的施工升降机违章载人运行，形成了重大隐患。物料提升机虽然允许自己制作，但必须严格遵守规定，严禁载人运行。1992年就已颁发物料提升机规范，但是施工单位仍违反规定，且无人管理，实属严重失职。各单位的安全检查人员也不懂规范规定，只对吊篮乘人进行罚款，未对提升机的设计不合规定提出意见，因此仍然未从根本解决存在的隐患，最终发生事故，也暴露各级管理存在的问题的严重性。
四、事故结论与教训
1．事故主要原因
本次事故主要由于总包单位及分包单位管理失误，缺乏对安全法规和相关规范技术方面的知识。施工前编制方案利用井架吊篮载人内容违反有关规范规定，而审查单位没有及时指出，施工单位违章操作随意搭设井架，既无安全装置又违反规定载人上下，且对施工人员不进行上岗教育，导致经常违章作业，隐患未能及时解决，最终导致发生事故。
2．事故性质
本次事故属于责任事故，是由于总包及分包单位的领导缺乏对各级责任制的严格管理，以致对如此高大构筑物施工的随意性和不负责任，最终发生事故。
3．主要责任
施工主要负责人施工前不编制方案，井架搭设后不按规范规定组织验收，以致带隐患运行；使用中对违反规定乘人上下行为未进行有效制止，从而导致发生事故应负违章指挥责任。
重庆某设计院、某冶金建设公司为该工程的总包单位，对将烟囱施工工程分包给某冶金建设公司马鞍山建筑公司而放弃管理，且某冶金建设公司编制了烟囱井架载人上下的错误方案，最终造成管理混乱，两单位的主要负责人应对本单位的管理失误负主要责任。
五、事故的预防对策
1．按有关规定，物料提升机的设计制作必须符合行业标准《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》的相关规定。
2．按有关规定，物料提升机架体必须是设计制作成标准节和标准件到现场进行组装的钢结构，不准使用钢管扣件(碗扣)组装的井架。该工程由于未按规定制作，也导致安全装置不便于设置，最终在没有安全装置的情况下冒险使用。
3．物料提升机组装后使用前，应由项目负责人组织相关部门和人员按规范进行试验和验收，确认符合规范规定，安全装置灵敏后，方可使用。[page]
4．凡使用载人电梯施工的，必须是由专业厂家生产的定型产品，不准企业自己制作。
5．安全检查人员应该首先学习相关规范的规定，按照规范规定进行检查。该烟囱井字架如果按照规范规定进行检查，早该停止使用，此事故也可避免。
