徐州泉山区法院管辖黄河路以南、中山路以西近半个主城区，其中包括徐州市第一、二、四、五、六以及矿务局总医院等六个二、三级大医院，医患纠纷多，审理难度大。2005年以来，共受理医疗纠纷案件665件，审结658件，其中判决333件、调解224件、移送6件、裁定驳回4件、撤诉89件，调解率仅为34.04%，是各类案件中最难处理的一类案件。为此，泉山法院组织专人对2005年-2009年9月受理及审结的案件进行了一次专题调研，并针对当前法院在审理医疗纠纷过程中存在的问题提出了相应的对策措施。
一、当前医疗纠纷处理中存在的问题
(一)鉴定中存在的问题
1.专家库构成的地域性及专家们主要来自各有关医疗单位，使其在鉴定中难以秉持公正的态度，致使医疗事故难以“构成”，患者对鉴定结论不服或质疑的现象十分普遍。诉至法院的医疗纠纷，被鉴定构成医疗事故的不足10%，而经法院委托外地法医鉴定机构进行鉴定，最后构成医疗事故的则多达50%左右。
2.鉴定结论质证问题难以解决。鉴定结论作为证据，必须经庭审质证。但医疗事故技术鉴定结论到底应由谁出庭参加质证没有明确规定。同时，由于专家组是按少数服从多数的原则形成鉴定结论的，在意见不统一的情况下，专家组由谁出庭也存有争议。加之专家出庭费用没有制度上的保障。因此，审判实践中专家极少有愿意出庭参加质证的，医学会本身也大多不主张专家出庭参加质证。目前，泉山法院尚未有医学会的专家出庭接受质证的记录。在专家不出庭接受质证的情况下，对鉴定结论应如何取舍则是承办法官必须面对的难题。
(二)举证中存在的问题
1.申请医疗事故鉴定的问题。根据《医疗事故处理条例》(以下简称“条例”)和《医疗事故处理条例》审理医疗民事案件的通知(以下简称“通知”)规定，委托医学会鉴定的方式有三种：一是医患双方达成协议，共同委托医学会组织进行;二是卫生行政部门为处理医疗事故而委托医学会进行;三是在诉讼过程中法院根据当事人的申请或依职权决定进行医疗事故司法鉴定，交由医学会组织进行。实践中，医方向法庭提交诊疗过程中的全部材料，主张其与损害无因果关系，无医疗过错。在法官对医方上述举证难以判断的情况下，由谁申请鉴定以及如双方均不申请鉴定的情况下，法院是否可以不依当事人的申请，而依民诉法及“通知”的规定，直接委托鉴定?
2.举证责任分配及倒置的问题。民事诉讼证据的若干规定第四条第(八)项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及存在医疗过错承担举证责任。通常情况下，在医疗事故纠纷中，只要患方举证证明其与医院存在医患关系及其受到医疗损害即可，剩下的就由医院来证明了。依照举证责任分担的原则，医院在举证不能的情况下，就要承担败诉的后果。问题是，患者在诉讼请求中，如何正确确定赔偿数额?如果医患双方都不申请技术鉴定，法院虽然可以推定医院与患者受到的损害存在因果关系及存在的医疗过错，但如何确定赔偿数额则又是个难以逾越的障碍。
(三)在确定具体的赔偿数额时存在的问题
1.对“条例”中“参照”的理解问题。“通知”第一条规定：“条例”施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照“条例”的有关规定办理。”第三条规定：“条例施行后，人民法院审理医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和五十二条的规定办理。”这里两次提到了“参照”，应如何理解“参照”，在目前的审判实践中有很大争议。
2.如何界定“医疗事故以外的原因”。“通知”第一条规定：“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”应如何界定“医疗事故以外的原因”，在实践中也存在较大的分歧。医疗事故以外的原因主要有以下几个方面：一是医疗故意行为、二是非法行医、三是医疗机构或医务人员在医疗活动中侵犯患者的其他权利、四是医疗差错。“条例”虽将“造成患者明显人身损害的其他后果的”列入四级医疗事故的范畴，但还有大量隐性的或不明显的医疗差错被排除在外。如果按照“条例”第四十九条第二款“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定处理，使大量的医疗差错受害者得不到赔偿，则有违民法原则。此外，也有人认为，医疗从事的是高风险的职业，医疗损害赔偿应适用有限性原则，只有损害达到一定程度后，医院才负责赔偿。
3. 关于医方的免责问题。“条例”第三十三条规定了医院免责的6种情形，实践中有不同看法。对第(一)项“在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取了紧急医疗措施造成的不良后果的”免责事由，如医院在采取的措施中存在明显的违反医疗常规的过错也得以免责，则对患方明显不公。同样对第(二)项，不能因为患者病情异常或者患者体质特殊医院就能免责。医疗机构是否应免责，应看它是否尽了谨慎小心的义务。如多数医疗机构或医务工作者在同样情况下，能够采取合理的措施，能够避免不利的后果发生，而不能笼统地说在上述两种情形下发生的医疗损害都应免责。对第(三)项在“现有医疗科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的”免责事由，这里的“现有科学技术”，不同地域、不同等级的医院，其物质条件也存在不同的差别，但对具有同样职称的人，则应达到同一层次的水平，而不应区分其属于什么地方、何种等级的医院。对第(四)项“无过错输血感染造成不良后果的”免责事由，由于对“无过错”没有明确的界定，给因输血感染乙肝、丙肝等疾病的处理带来一定的难度。第(五)项“因患方原因延误诊疗导致不良后果的”免责条件过于宽泛，属混合过错的，医院不应免去其应承担的部分责任。如医院对垂危病人有紧急处理的义务，有的医院规定患者不交钱就不采取措施，因此如果患者不能及时交纳医疗费用就归结为患方的原因，导致延误的，医院就不应当免责。对第(六)项把“因不可抗力造成不良后果的”统统列入免责事由，与我国《合同法》的规定有出入。《合同法》第一百一十七条规定，因不可抗力的影响，部分或者免除责任，但法律另有规定的除外。从《合同法》的立法原则看，不可抗力不是必然免责的事由，仅是可以部分或全部免责的依据。[page]
二、完善医疗纠纷案件处理的几点建议
(一)逐步统一全国法院的执法尺度
要使全国法院在审判中尽量达成共识，统一执法尺度，只有从司法解释的层面上对如何适用“条例”以及及解决审判实践中遇到的突出问题进行规范，才能逐步统一全国法院在这方面的执法尺度，结束目前这种各行其是的局面。但是，司法解释的出台，需要进行大量的调研，经过严格的论证和一定的程序才能发布。在此之前，法院应根据本地的特点和具体情况，在各自的辖区范围内统一执法尺度，为司法解释的出台准备素材，积累经验。
(二)建议成立独立的医疗事故鉴定机构
要使鉴定结论真正实现科学、客观、公正，必须保证技术鉴定机构和人员的独立性。要使鉴定机构成为真正的法人，首先要克服思想认识上的障碍。随着医疗卫生行业的逐步转型，医疗卫生产业化的趋势不可逆转，由此产生的医患纠纷也不断呈上升趋势，这就为技术鉴定成为产业提供了物质条件。同时应弱化鉴定人员与医疗机构的关系，让鉴定机构在市场化下运作并承担相应的责任，防止因鉴定引发新的纠纷。
(三)规范专家出庭参加质证的制度
目前，专家不愿出庭作证的主要原因，一是羞于出庭或怕报复而不愿出庭。民诉法规定了鉴定结论要经过庭审质证才能作为定案依据，同时还规定了凡是知道案件情况的单位和个人，都有义务出庭作证。因此，应强调在庭审时专家要出庭作证。二是由于鉴定结论由专家鉴定组作出，而专家鉴定组的结论是通过合议形成的，由谁出庭参加质证无章可循。对此，应明确由形成鉴定结论多数意见的专家出庭接受质证比较合理。三是专家出庭产生的费用负担问题，可以在收鉴定费的同时预收专家出庭费。如果不是依申请作出的鉴定，可向要求专家出庭的一方预收，最后由法院判令败诉方负担。
(四)加强审判队伍的专业建设
鉴于医疗纠纷案件的专业性很强，为了提高案件的审判质量和效率，尝试由专人或专门合议庭的方式进行审理，对提高此类案件的质量和效率具有十分重要意义，同时也有利于统一执法尺度，化解类似纠纷。
