王先生投保了一份康宁终身保险，保险期间因突发急性脑中风住院治疗，术后要求保险公司按合同约定赔付重大疾病保险金４万元。保险公司却认为此脑中风不属于保险合同条款释义、注释中规定的留下严重后遗症的脑中风，因此拒绝理赔。王先生决定用法律途径讨回本属于自己的合法权益。
２０００年１０月１７日，王先生与某保险公司支公司签订了一份康宁终身保险合同，保险的主要内容为：保险期间终身，保险费２０４０元，缴费期间２０年，基本保险金额为２万元，患重大疾病的按基本保额的２倍给付保险金，若重大疾病的保险金的给付发生在缴费期内，从给付之日起，免交以后各期的保险费，且合同继续有效。此后，他便按照合同约定分期缴纳保险费。２００４年７月２８日，王先生突然身体不适，经市医院急诊、住院、抢救，诊断为“蛛网下腔出血”、“左后交通动脉瘤”，属于急性脑中风范围。
在花去医疗费８万多元后，病情逐渐好转，同年８月２５日出院。在此期间，王先生和亲属多次来保险公司口头申请索赔，保险公司查看了有关书面医疗证明，又见王先生恢复不错，认为他所患的属临床医学上的脑中风，不属于保险合同条款释义、注释中规定的留下严重后遗症的脑中风，而且投保单又是王先生亲笔签名，应视为保险公司已尽了说明义务，故口头答复不作赔偿。王先生无奈之下只得向灌云县人民法院提起诉讼，要求保险公司赔偿重大疾病保险金４万元，从给付之日起，免交以后各期保险费，合同继续有效。
这份诉争的康宁终身保险合同条款共二十三条，其中第四条是“保险责任”条款，在该条中保险人向投保人承诺的是患“重大疾病”时给付基本保额二倍的赔偿金，但并没有在该条中对何谓重大疾病作具体解释。第五条为“责任免除”条款。第二十三条是对保险责任中重大疾病范围的释义规定，其中指出，脑中风是指因脑血管突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，条款也对其类型作了注释，即事故发生六个月后，仍有植物人状态、一肢以下机能完全丧失、两肢以下运动或感觉障碍而无法自理日常生活、丧失语言和咀嚼机能四种情况之一的。法院审理认为原、被告之间签订的保险合同合法有效，合同双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同约定义务。作为被告方事先拟制的格式合同，其技术和内容的复杂程度，非常人所能理解，被告应当针对合同中的免责、限责条款提请原告作特别注意，向原告作明确说明或特别解释，以便原告在对主要条款，特别是对责任免除条款和限责条款作充分理解后决定是否投保。如果被告未作明确说明的，该条款对原告不产生效力。本案的保险合同第二十三条注释中的“脑中风”是对常人所理解的“脑中风”范围的缩小，也是对第五条责任免除范围的扩大。被告由于没有将该内容列明于第四条“保险责任”及第五条“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容向原告方做特别解释。被告虽有原告的亲笔签字，却并不能证明其对原告履行了明确说明义务。被告拒绝赔偿依据不足，在此纠纷中应负全部责任。故法院判令被告给付原告重大疾病保险金４万元，从给付之日起，免交以后各期保险费，且合同继续有效。
