中华人民共和国民政部行政复议申请笔录（法人或其他组织）

编号：_______

　　时间：____________________ 地点：___________ 记录人：_____________________
申请人名称：______________ 地址：___________ 邮编：_______________________
　　法定代表人（主要负责人）姓名：_________ 职务：_________ 联系电话：________
　　被申请人名称：_____________ 地址：__________________________________________

　　申请人不服被申请人________年_______月_______日作出的______________________________具体行政行为，现申请行政复议。

　　复议请求：________________________________________________________________________________________________________

　　事实与理由：______________________________________________________________________________________________________

申请人盖章：____________
______年______月______日

　　附：有关材料___份