×复受字[200 ]第×号
（被申请人） ：
（申请人）不服你机关的（具体行政行为）提出的行政复议申请，本机关已予受理。（需要停止执行的事由） 。
根据《行政复议法》第21条的规定，本机关决定：自 年月 日起至本机关作出行政复议决定之日前，停止该具体行政行为的执行。
特此通知
年 月 日
（行政复议机关或县级政府法制工作机构印章）
