No._________ ┌────┬──────────────────────────────┐│检测目的│[ ]了解产品性能 [ ]质量检查 [ ]产品认证型式试验 [ ] │├────┼─────────────┬──────┬─────────┤│检测依据│ │检测方法 │[ ]标准 [ ]非标准 │├────┼─────────────┴──────┴─────────┤│ │ ││检测项目│ ││ │ ││与 │ ││ │ ││技术要求│ ││ │注：灯具光度测试请提供如下参数：额定光通量，安装场所，照射距││ │离，工作面高度，悬吊长度等。 │├────┼───────┬─────┬──────┬─────────┤│ │样品名称 │ │型号规格 │ │第│ ├───────┼─────┼──────┼─────────┤一│ │额定电压(V) │ │额定功率(W) │ │联│ ├───────┼─────┼──────┼─────────┤︵│ │额定频率(Hz) │ │额定电流(A) │ │白│ ├───────┼─────┼──────┼─────────┤︶│样品信息│注册商标 │ │样品数量 │ ││ ├───────┼─────┼──────┼─────────┤委│ │光源种类 │ │镇流器种类 │ [ ]电感 [ ]电子 │托│ ├───────┼─────┴──────┴─────────┤单│ │样品类别/等级 │( )类，IP( )，( )，tw( )，tc( )，防爆标志( )│位│ ├───────┼──────────────────────┤│ │提供的资料 │[ ]说明书 [ ]图纸 [ ]产品标准 [ ]材料清单 ││ ├───────┼─────┬──────┬─────────┤│ │其他信息 │ │附件 │ │第├────┼───────┼─────┼──────┼─────────┤二│ │名称 │ │联系人 │ │联│制造单位├───────┼─────┼──────┼─────────┤︵│ │地址 │ │邮编 │ │红│ 信息 ├───────┼─────┼──────┼─────────┤︶│ │电话 │ │传真 │ │├────┴───────┼─────┴──────┴─────────┤检│样品取回方式 │[ ]自取 [ ]放弃 [ ]邮寄 │测│ │[ ](航空/轮船/火车/汽车)托运 │机├────────────┼──────────────────────┤构│检测报告结论 │[ ]总结论 [ ]单项结论 [ ]实测数据 ││ │[ ]评价与说明 [ ]不确定度评价 │├────────────┼──────────────────────┤│检测报告获取方式与时间 │[ ]自取 [ ]邮寄 [ ]快递 [ ]电子传送； ││ │工作日( ) │└────────────┴──────────────────────┘ 以上表格内的信息由乙方(委托方)填写 ┌────┬───────────────────────┬────┬─┐│接样方式│[ ]送样 [ ]实验室带回 [ ]邮寄到样 [ ]托运到样 │样品状况│ │第├────┴─┬─────────────────────┴────┴─┤三│分包检测项目│ │联├──────┼────────────────────────────┤︵│检测费 │￥ 元 大写： │黄├──────┴────────────────────────────┤︶│甲，乙双方经友好协商，达成如下约定：①本合同经双方签字，并且自到款，到││样(包括测光夹具等试验所需附件)之日起生效。②计算交付天数时应扣除试验中│留│断天数。③甲乙双方必须认真履行本合同中所有约定的各项条款，任何一方如有│存│不尽责任而造成的经济损失，由违约方承担，另一方有权提出终止本合同。④检││测结束，乙方在领取检测报告时一般应同时取回样品，逾期三周不来领取样品将││被视作放弃。⑤甲方应保护检测样品的技术专利权，保守其技术秘密。⑥本合同││不受不可抗力因素的约束。⑦本合同一式三份，乙方(委托方)执一份，甲方 ││份(检测机构)执二。 │├─────────────────┬─────────────────┤[page]│甲方(检测机构) │乙方(委托方) ││名称： │名称： │├─────────────────┼─────────────────┤│地址： 邮编： │ │├─────────────────┼─────────────────┤│电话： 传真： │地址： │├─────────────────┼─────────────────┤│E-mail： 网址：www │邮编： │├─────────────────┼─────────────────┤│帐户名称： │电话： 传真： │├─────────────────┼─────────────────┤│开户银行： │E-mail： │├─────────────────┼─────────────────┤│帐 号： │网址： │├─────────────────┼─────────────────┤│经办人： │经办人： │├─────────────────┼─────────────────┤│日期： 年 月 日 │日期： 年 月 日 │└─────────────────┴─────────────────┘ CLTC.C00007-E(表1) 第1页 共1页
