单位名称（盖章） ： 单位社会保险登记码 ：
姓名
身份证号
参保种类
□ 城镇社会保险 □ 小城镇社会保险
个人社会
保险状态
□ 在职 □养老 □ 养老人员供养直系亲属
□ 非因工死亡职工遗属
在职序号
养老编号
民族
实际终止年月
年 月
终止原因
□ 出国、出境定居 □ 不符合按月领取养老金条件
□ 因病或非因工死亡 □ 因工死亡
□ 其他
养老人员供养
直系亲属信息
姓名
与养老人员关系
身份证号
支付到个人实名制结算账户的，请填写下列内容：
开户银行名称 ：___________________________ 户名：____________
账号：________________________________________________________
以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任。
单位经办人或申领人签名（或盖章）： 填表日期： 年 月 日
