一、我国医疗保险制度改革的主要政策和进展情况
1998年底，国务院下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1999]44号），医疗保险制度改革在全国推开。这次改革是对原公费、劳保医疗制度的制度性变革。改革的任务是要在全国范围内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应的，符合社会主义市场经济体制要求，充分考虑财政、企业和个人承受能力，切实保障职工基本医疗需求的基本医疗保险制度。与原公费、劳保医疗制度相比较，改革要实现四个转变：一是保障方式从单位保障向社会保险转变；二是保障范围从国有单位逐步向城镇全体劳动者转变；三是费用负担从单位负担向单位和个人双方负担转变；四是保障责任从无限责任向基本保障转变。
这次改革的基本思路是：“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。“基本保障”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求：“广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工；“双方负担”是实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；“统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付大额医疗费用，个人帐户主要支付小额医疗费用。
基本医疗保险制度主要包括以下几方面的内容：
一是建立合理负担的共同缴费机制。基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。
二是建立统筹基金和个人帐户相结合的制度。基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按30%左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户专项用于本人医疗费用支出，可以结转使用和继承，本金和利息归个人所有，具体到每一个地区，各地统筹基金和个人帐户的支付范围会有所不同。单位缴费划入个人帐户的比例允许有所差别，具体到每一个人，也要考虑职工年龄不同确定不同的计入比例。
三是建立统帐分开运作、分别管理的支付机制。统筹基金和个人帐户确定各自的支付范围，统筹基金主要支付住院（大额）医疗费用，个人帐户主要支付门诊（小额）医疗费用。统筹基金要有严格的起付标准和最高支付限额。考虑各地实际和总结各地经验，规定分别按当地职工年平均工资的10%左右确定起付标准，按当地职工年平均工资的4倍左右确定最高支付限额的控制额度，具体的起付标准和最高支付限额，由统筹地区根据统筹基金以收定支、收支平衡的原则确定。
抓几个关键：在考虑小病与大病时，重点是大病；在考虑门诊与住院时，重点是住院；在考虑个人帐户和统筹基金时，重点是统筹基金；在考虑个人帐户的积累功能与制约功能时，重点是发挥制约功能。
四是建立有效制约的医疗服务管理机制。基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经办机构与定点医疗机构和定点药店要按协议规定的结算办法进行费用结算。
五是建立统一的社会化管理服务体系。基本医疗保险原则上以地市为统筹单位，宜市则市，宜县则县；医疗保险实行属地管理，由统筹地区的社会保险经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。
六是妥善解决有关人员的医疗待遇。离休人员、老红军、二等乙级保留原有的医疗待遇，对支付他们的医疗费用确有困难的，由政府帮助解决。退休人员个人不缴纳医疗保险费，在个人帐户计入金额和医疗费用个人负担比例上给适当照顾。对公务员给予基本医疗保险待遇之上的医疗补助。鼓励企业发展补充医疗保险。此外，各地要建立大额医疗费用补助制度，解决“封顶线”以上的医疗费用。有条件的地区，要逐步建立社会医疗救助制度，解决特困人群的医疗保障问题。
经过5年多的努力，基本医疗保险制度已经在我国基本建立，截至2003年9月底，全国基本医疗保险参保人数已经达到10432万人，2003年1-9月，基本医疗保险基金收入619亿元，支出439亿元，医疗保险基金滚存结余已达631亿元。基本医疗保险制度实施以来，取得了明显成效。一是保证了参保职工的基本医疗待遇，解决了公费、劳保医疗拖欠医疗费用的问题；二是保证了基金收支平衡，各统筹地区基本实现了统筹基金收支平衡，制度运行平稳；三是保证了医疗机构医疗费用结算，符合医疗保险规定的医疗费用，社会保险经办机构做到了按时审核支付，改变了过去公费医疗长期拖欠医疗机构费用的现象。
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二、关闭破产企业职工和离退休人员医疗保险的现有政策和存在的问题
医疗保障问题涉及广大关闭破产企业职工和离退休人员职工的切身利益，解决的好坏直接关系到国有企业关闭破产工作的顺利进行，关系到社会的稳定，必须在确保稳定的前提下妥善处理。党中央、国务院对关闭破产企业职工和离退休人员的医疗保障问题十分重视，出台了一系政策。1999年，《研究辽宁部分有色金属和煤炭企业关闭破产有关问题的会议纪要》（国阅[1999]33号）要求，企业关闭破产后退休人员医疗保险费按企业在职职工年工资总额的6%计算10年，再折半核定，拨付给社会保险经办机构，由社会保险经办机构负责管理。2000年6月，中共中央办公厅、国务院办公厅下发了《关于进一步做好资源枯竭矿山关闭破产工作的通知》（中办发[2003]11号），对于中央所属的有色金属和核工业矿以及原中央所属、现下放地方管理的煤矿，离退休人员的医疗保险基金，按照企业在职职工年工资总额的6%计算10年，再折半核定，由中央财政拨付给社会保险经办机构，5年后资金如有缺口，再统筹研究解决。2003年1月，国务院办
公厅下发了《国务院办公厅转发国家经贸委等部门关于解决困难企业和关闭破产企业职工基本生活问题若干意见的通知》（国办发[2003]2号），规定对按照国阅[1999]33号和中办发[2000]11号文件规定实施
关闭破产的中央企业及中央下放地方企业，中央财政在核定企业离退休人员医疗保险费时，按照企业在职职工年工资总额的6%计算10年进行核定，不再折半，医疗保险经办机构要将上述企业离退休人员纳入当地医疗保险体系统一管理，同时要求各地尽快通过建立社会医疗救助制度，对暂时无力缴费、没有参加医疗保险的困难企业职工，提供必要的医疗救助。这些政策的出台，对于保障关闭破产企业离退休人员的医疗待遇，维护社会稳定，保证企业关闭破产和产业结构调整的顺利进行发挥了重要作用。但在企业关闭破产过程中，医疗保险关系处理方面也存在一些问题，主要有：
（一） 政策体系不够完善。国阅[1999]33号文件适用于辽宁部分
有色金属和煤炭企业、部分军工企业及国务院特批的企业。中办发[2003]11号适用于中央所属的有色金属和核工业矿以及原中央所属、现下放地方管理的煤矿和黄金矿、地处深山职工再就业困难的军工企业以及国务院特批的企业。而对其他的关闭破产企业退休人员的医疗待遇国家没有统一规定。在一些地方出现一些不规范的现象，主要有：一是发给退休人员一次性医疗补助，企业不再承担任何责任，医疗补助一般仅能支付退休人员1-2年的医疗费用；二是要求退休人员个人补缴一定数额的医疗保险费，参加基本医疗保险；三是要求退休人员参加商业医疗保险，医疗费用由商业保险解决。这些做法不同程度地损害了关闭破产企业退休人员的利益。
（二）关闭破产企业退休人员一次性缴费的标准偏低，对当地医疗保险基金平衡产生压力。国办发[2003]2号文件的规定，关闭破产企业退休人员一次性缴纳的医疗费按企业在职职工年工资总额的6%计算10年核定，这一标准虽然比国阅[1999]33号和中办发[2003]11号的规定有了提高，但仍然与退休人员实际发生的医疗费用有较大差距。主要原因：一是各地的用人单位缴费率普遍高于6%，据2002年年报统计数据显示，2002年底全国基本医疗保险单位缴费率平均为7.5%；二是退休人员的平均预期寿命远大于10年，据测算，全国平均退休年龄为51岁，而我国人均期望寿命目前已达71.8岁。从调查的实际情况看，按企业在职职工年工资总额的6%计算10年仅够支付退休人员2-4年的医药费用。如辽宁省反映，国家划拨给13户关闭破产的资源枯竭矿山企业的医疗费，不到3年已基本用完。重庆中梁山矿务局破产，中央财政按政策补助的离退休人员医疗保险基金为1493万元，而每年实际支付的医疗费为852万元，基金仅够支付1年半左右的医疗费用。贵州汞矿破产，中央财政补助医疗保险基金421万元，而2001年实际支出医疗费为158万元，基金仅够支付不到3年的医疗费用。由于计算标准偏低，许多地方不愿将破产企业退休人员纳入当地医疗保险体系，特别是一些中小城市，由于参保人数不多，基金总量较小，如果按照此标准接收关闭破产企业退休人员，医疗保险基金将难以保持平衡。中央所属黑龙江黑河金矿、中国航空工业第二集团公司所属的3039厂、3137厂关闭破产过程中，都遇到了中央财政补助的离退休人员医疗费与当地政府测算结果差距较大，地方政府难以接收的问题，影响了企业关闭破产程序的正常进行。
（三）关闭破产企业离退休人员医疗保险资金不能及时到位。部分地方国有企业实施关闭破产时，离退休人员医疗待遇政策虽然已经明确，但由于企业无太多资产可以变现，地方财力不足，按照规定一次性向社会保险经办机构缴纳的离退休人员的医疗保障资金不能及时到位。如安徽省蚌埠市将12家破产企业退休人员纳入基本医疗保险时，将协商确定的一次性缴费标准以文件形式确定下来，但按此标准筹资只够这些退休人员一年多的医疗费。而实际执行过程中，按此标准应筹的4028万元，实际只到位1018万元，直接造成了该市基本医疗保险基金超支。
（四）就业困难人群的医疗保障问题没有得到妥善解决。关闭破产企业在职职工中一些年龄偏大、技能单一、身体多病的职工难以实现再就业，由于社会医疗救助制度不健全，医疗待遇没有得到妥善解决。
（五）企业拖欠职工的医疗费用难以核算。我国城镇职工基本医疗保险制度刚刚开始建立，多数关闭破产企业没有参加医疗保险，医疗费用由单位自行管理，拖欠职工医药费的现象普遍存在。由于各企业原有的医疗费用报销制度不统一，管理制度不够完善，企业拖欠职工的医药费哪些应当报销，报销比例是多少，哪些医疗费用应由个人负担往往难以确定。
三、对关闭破产企业职工和离退休人员医疗保险的有关政策操作的意见
（一）关于关闭破产企业职工的医疗待遇。关闭破产企业职工的医疗保障的方式和待遇水平应区分不同情况确定。一是找到新的工作单位实现再就业的，在新的工作单位参加医疗保险，接续其医疗保险关系，继续享受基本医疗保险待遇；二是以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的关闭破产企业职工，可以按照我部下发的《关于灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》的精神，以个人身份参加基本医疗保险，缴费率参照基本医疗保险费率确定，缴费水平和保障待遇挂钩；三是关闭破产企业职工未实现再就业，在领取失业保险金期间发生的医疗费用，应由失业保险基金予以补助。
（二）关于关闭破产企业离休人员的医疗待遇。按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）规定，离休人员医疗待遇不变，不参加基本医疗保险。2000年，中办、国办下发了《关于转发中央组织部、国家经贸委、财政部、人事部、劳动和社会保障部、卫生部关于落实离休干部离休费、医药费的意见的通知》（厅字[2000]61号）对离休人员的医疗保障问题做了明确规定。由于离休人员与退休人员的保障方式、待遇标准有较大区别，因此，企业关闭破产时，离退休人员的医疗费用应单独核算。从各地的情况看，离休人员的医疗保障资金一般按照当地上年度离休人员人均医疗费用乘以平均余命核定，一次性交当地社会保险经办机构统一管理。
（三）关于关闭破产企业退休人员的医疗待遇。国办发[2003]2号文件规定，对按照国阅[1999]33号和中办发[2000]11号文件规定实施关闭破产的中央企业及中央下放企业，中央财政在核定企业离退休人员医疗保险费时，按照企业在职职工年工资总额的6%计算10年进行核一，关闭破产企业退休人员参加医疗保险的缴费资金，按上年度退休人员平均医疗费用计算10年或乘以平均余命，一次性向当地社会保险经办机构缴纳，较好地解决了退休人员的医疗保障资金来源问题。如重庆市规定，破产企业离退休人员的医疗费按破产企业所在统筹地区企业离退休人员上年度实际发生的人均医疗费乘以破产企业退休人员平均年龄距全市社会平均预期寿命的年限一次性缴社保机构；贵阳市规定，破产企业退休人员的医疗费按本市上一年度参保退休人员个人年均基本医疗费用为基数预留10年，一次性缴清。
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（四）妥善解决拖欠职工医疗费用的问题。对执行国阅[1999]33号文件和中办发[2003]11号文件关闭破产的企业拖欠职工的医药费，原则上由地方从中央财政继续拨付的亏损补贴和留给地方的盈利企业所得税中解决。解决拖欠医药费的范围，应明确为在企业关闭破产前，由于企业经济问题未能按本企业现行政策规定给职工报销的医药费，解决的具体标准应根据实际情况协商确定，但具体要区别离休人员、退休人员、在职职工而有所差别，并体现一定的共付原则。
四、注意的问题
（一）维护社会稳定。医疗保障待遇涉及关闭破产企业职工的切身利益，在制定政策的过程中，一定要认真考虑职工的实际困难，充分征求职工特别是离退休人员的意见，维护社会稳定。
（二）解决资金来源问题。从各地关闭破产企业离退休人员医疗保障待遇的落实情况看，解决资金来源问题是关键所在。政府财政支持的力度大，资金问题解决的好，关闭破产企业离退休人员的医疗保障问题就能够很好的解决。如广东省对关闭破产企业的退休人员和距离法定退休年龄五年的老职工，由政府设立专项资金，缴交过渡性医疗保险保险费。省直煤矿企业关闭，其中有退休人员和离法定退休年龄五年的老职工3万多名，需一次性缴纳医疗保险费6亿多元；省属400家弱势企业退出市场，其中退休人员的过渡性基本医疗保险费需 3.5亿多元，共计需近10亿元。省政府决定由财政设专项资金帮助交缴，保证这部分退休人员和离法定退休年龄五年的老职工及时进入了基本医疗保险范围。
（三）解决好重点人群的医疗保障问题。一是在企业关闭破产时，离退休人员的医疗保障问题必须得到妥善解决；二是就业困难的“4050”人员，在政策上应当予以倾斜，一些地区已经有了具体做法。如福建省要求各地政府对于收入偏低、缴费有困难的“4050”灵活就业人员参加基本医疗保险其应缴纳的医疗保险费用予以适当补助；三是关闭破产时已经患有癌症、肾衰等严重疾病的职工，应当给予适当照顾。
（四）加快社会医疗救助制度。对于暂未实现再就业和由于资金问题医疗保障待遇还没有落实的退休人员，应通过建立社会医疗救助制度解决他们的医疗保障问题，明确政府在建立社会医疗救助制度中的主导地位。社会医疗救助应在政府主导下，发挥财政、劳动保障、卫生、民政、工会等多部门作用，在严格界定实施社会医疗救助的对象和范围的基础上，从多角度、多渠道和全方位采取措施实施救助。社会医疗救助的资金应以财政投入为主、社会捐赠为辅，并尽可能吸纳多渠道资金来解决。
