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兹应票据持有人______(或票据持有人的受托人______)的申请(票据原件附后)，本公证员于______年______月______日向票据付款人______提示原票据，并要求其付款，遭其拒绝。
据此，本公证员证实，该票据项下付款确实遭到票据付款人拒绝。
中华人民共和国___省___(县)公证处
公证员：__________________(签名)
__________年_________月_________日
附：
票据拒付公证是指公证机关根据票据票据持有人的申请，依法证明票据持有人在法定期限内行使或保全所上权利的行为，以及票据付款人拒绝发行该票据规定义务的行为的真实性的活动。申请制作、出具 票据拒付公证书，应注意 以下事项：
第一， 要对票据有所认识。
第二， 要明确什么是票据拒付。
第三， 票据拒付公证具有很强的时间性。
第四， 申请制作票据拒付公证书的持有人应提交以下材料：申请人的身份证明;法人资格证明;委托人的授权委托书;遭到拒付的票据;拒绝承兑票据人的名称、地址等情况;其他有关的凭证和材料。
第五，公证机关要向票据付款人核对票据和票据拒付的事实。
