单位名称：____________________
地 址：____________________
联系电话：____________________
邮 编：____________________
填表日期：____________________
上海市卫生局制
填写须知：
1、填写一律使用钢笔或打印；
2、申报内容应完整、清楚、不得涂改；
3、申请（变更）表中单位名称、注册地址、法定代表人应与企业名称预先核准通知书或营业执照完全一致：
4、办公地址为经营单位实际办公详细地址；
5、联系电话、传真、邮编均为经营单位实际办公地址的联系方式；
6、经营范围指经营单位从事供水站或自动售水机的经营；
7、所辖供水站或自动售水机数为经营公司自行管理（或加盟）的供水站或自动售水机数量：
8、主要设备、检验仪器名称应与设备铭牌（或标签）上名称完全一致，并注明数量；
9、申请许可变更时，申请人应如实填写有关变更事项，并按《上海市现制现售水卫生监督管理办法》第二十二条的规定提交相应的材料。
申请人应提供以下资料（所附资料必须加盖公章）
1、卫生许可证申请（变更）表；
2、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；
3、所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况；
4、现制现售水卫生管理规章制度；
5、现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；
6、现制现售水检验仪器设备的配备情况；
7、法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。
申 请 书
上海市卫生局：
本单位承诺：
本单位将按照《上海市现制现售水卫生监督管理办法》及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售。
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申请单位：_____（签章）
______年______月_____日
经营单位基本情况
单位名称
注册地址
办公地址
法定代表人
联系人
联系电话
传 真
邮 编
卫生管理人数
检验人员数
经营范围
□从事供水站的经营
□从事自动售水机的经营
所辖供水站数
所辖自动售水机数
所附资料
□企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；□所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况；□现制现售水卫生管理规章制度；□现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；□现制现售水检验仪器设备的配备情况；□法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。
申请人保证：
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家和本市有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿承担相应的法律责任以及由此造成的一切后果。
申请人：_______ （公章）
_________年____月_____日
企业主要设备、检验仪器名称（型号）及数量
主要设备（含制水设备、输水设备、贮水设备）名称及数量
主要检验仪器名称及数量
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