名 称：________________________
所属区县：________________________
地 址：________________________
联系电话：________________________
邮 编：________________________
填表日期：________________________
上海市卫生局制
填写须知：
1、填写一律使用钢笔或打印；
2、申报内容应完整、清楚、不得涂改；
3、申请（变更）表中供水站名称、法定代表人（负责人）应与企业营业执照或非正规劳动就业组织证书完全一致；
4、营业地址为供水站实际营业详细地址；
5、联系电话、传真电话、邮政编码均为供水站实际营业地址的联系方式；
6、主要设备名称、型号应与设备铭牌（或标签）上名称完全一致，并注明数量；
7、卫生设施包括紫外线灭菌灯等卫生防护设施，并注明数量。
8、申请许可变更，申请人应如实填写有关变更事项，并按《上海市现制现售水卫生监督管理办法》第二十二条的规定提交相应的材料。
申请人应提供以下资料（所附资料必须加盖公章）
1、卫生许可证申请（变更）表；
2、与所属经营单位关系的证明文件；
3、所属经营单位卫生许可证复印件；
4、供水站场地布局图；
5、供水站卫生管理规章制度、水质检验制度；
6、供水站使用的制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；
7、法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。
注：非正规劳动就业组织申请卫生许可的，所附资料必须有非正规劳动就业组织证书上记载人员的本人签字。
申 请 书
_________卫生局（浦东新区社会发展局）：
本申请人承诺：
本单位（组织）将按照《上海市现制现售水卫生监督管理办法》及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售。
申请人______（签章）
____年____月____日?
供水站基本情况
供水站名称
营业地址
所属经营公司[page]
法定代表人
（负责人）
联系人
联系电话
传真
邮编
从业人员数
卫生管理人数
所附资料
□ 与所属经营单位关系的证明文件；
□ 所属经营单位卫生许可证复印件；
□ 供水站场地布局图；
□ 供水站卫生管理规章制度、水质检验制度；
□ 供水站使用的制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；
□ 法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。
申请人保证：
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家和本市有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿承担相应的法律责任以及由此造成的一切后果。
申请人：____（签章）
______年____月____日
供水站主要设备和卫生设施名称（型号）
主要设备（含制水设备、输水设备、贮水设备）及数量
主要卫生设施及数量
