*□ 质量 □ 安全
填报单位：_________（盖章） 报告日期： _________年_________月_________日
事 故 基 本 信 息
序 号
*事故发生时间
年 月 日 时 分
*天气气候
*事故发生地点
省 市 区
*发生地域类型
*发生区域类型
*事故发生部位
*事故类型
事故简要经过原因初步分析
工 程 概 况
*工程名称
*工程类别
*工程专业
工程规模
（平方米/延米）
工程造价
（万元）
*结构类型
*形象进度
*工程性质
投资主体
本工程第
几次事故
承包形式
开工日期
计划竣工日期
基本建设程序履行情况
□立项 □用地许可证□规划许可证 □招标投标 □施工图审查
□施工许可证 □质量监督 □安全监督
负责该工程安全生产监管单位
*建设单位名称
资质证书编号
资质等级
勘察单位名称
资质证书编号
资质等级
设计单位名称
资质证书编号
资质等级
