面积单位： m²
姓 名身 份 证 号联 系 电 话
所有权人
共有权人
代理、监护人
房屋坐落
丘(地)号 产 别 原证号
房 屋 状 况幢 号房 号结 构总 层数所 在层建筑面积设计用途建成年代
附 记
备 注
工作人员就有关登记事项对申请人询问的情况
1.本人是否自愿将上述房屋转让给受让方,并申请登记? ( )
2.是否保证该房屋与他人无产权争议和纠纷?( )
3.是否保证提交的登记资料和填写的申请书内容真实、合法? ( )
4.是否保证以上回答与实际情况相符?( )
5如有不符之处，是否对由此产生的后果承担法律责任? ( )
转让方(签章)：
身份证号码：
联系电话：
年 月 日1.本人是否已全面了解上述房屋的权利状况和自然状况，自愿受让，并申请登记?( )
2.是否对转让方的真实身份进行了核实?( )
3.是否保证提交的登记资料和填写的申请书内容真实、合法? ( )
4.是否保证以上回答与实际情况相符?( )
5.如有不符之处，是否对由此产生的后果承担法律责任 ? ( )
受让方(签章)：
代理人(签章)：
年 月 日
受理人
