①
专利权人姓名或名称
电话
邮政编码 地址
②联系人 姓名 电话
邮政编码 地址
③
专利代理机构名称 代码
地址
邮编 电话号码
代理人姓名 工作证号
④根据专利法第五十七条第二款和专利法实施细则第五十五条、第五十六条的规定，请求对下述实用新型专利作出检索报告：
专利号 授权公告日 年 月 日
申请日 年 月 日优先权日 年 月 日
实用新型名称：
法
律
状
态授权后处于有效状态，且 专利权未转让 专利权有转让。
无效宣告
授权后，经 年 月 日作出的 撤销 请求审查决定，继续有效。
授权后，于 年 月 日终止。
⑤附件清单
实用新型专利证书复印件 无效宣告或撤销请求审查决定复印件
专利代理委托书 专利权终止通知书复印件
⑥专利权人或专利代理机构签章⑦ 专利局处理意见
年 月 日 年 月 日
一、第①、②、③、④、⑤、⑥栏由专利权人或专利代理机构填写，第⑦栏由专利局填写。
二、实用新型检索报告应当由专利权人提出，有多个专利权人的，应当由所有的专利权人提出;专利权人是单位的，第⑥栏中应当加盖单位公章。
三、第①栏的邮政编码、地址、电话的填写为第一专利权人，填写的邮政编码、地址应与专利局注册的一致;有多个专利权人的，姓名或名称填写在第一专利权人后。
四、委托专利代理机构办理此检索请求书的，第⑥栏可由专利代理机构盖章，如另外委托其他专利代理机构的，附件清单中应当包括专利代理委托书。
五、附件清单中应包括实用新型专利证书的复印件份和其他所需提交文件。
六、每项请求只限一项实用新型专利。
七、此实用新型专利检索报告不是行政决定，当事人不能就此实用新型专利检索报告提起行政诉讼。
八、费用可以直接向专利局缴纳，也可以通过邮局或者银行汇付。开户银行：中国工商银行北京北太平庄支行帐号：0200010009014400518 户名：中华人民共和国国家知识产权局专利局 邮寄汇付：收款人姓名：国家知识产权局专利局收费处 商户客户号：110000860
汇款时应准确写明申请号、费用名称简称及分项金额。未写明申请号和/或费用名称简称的视为未办理缴费手续。
著录事项变更费、实用新型专利检索报告费、中止程序请求费、强制许可请求费、强制许可使用费的裁决请求费、无效宣告请求费应当自提出请求之日起1个月内，按照规定缴纳;延长期限请求费应当在相应期限届满之日前缴纳;期满未缴纳或者未缴足的，视为未提出请求。
〈专利法实施细则第九十七条〉
