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│ │专利号 申请日 │
│ ①├─────────────────────────────────────┤
│ 专│发明创造 │
│ 利│名 称 │
│ ├─────────────────────────────────────┤
│ │专利权人 │
│ │(代 表) │
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│②共同专利权人姓名或名称 │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│③声明内容 │
│ │
│ 根据专利法第四十四条第一款第二项规定，声明放弃上述专利权。 │
│ │
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│④附件清单 │
│ □全体专利权人同意放弃专利权的证明 │
│ □ │
│ │
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│⑤专利权人或代理机构签章 │⑥专利局处理意见 │
│ │ │
│ │ │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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