一、申请注册单位名称：
中文____________
英文____________
地址：____________
中文____________
英文____________
二、申请注册商标名称和图样
中文
英文
意译
图样：一张粘贴于右，余２５张随附
锌版：根据要求另送
图样
三、申请注册国家（地区）：____________
四、商品名称：
中文____________
英文____________
五、要否在国外先办理查询：
六、国内注册证号码：
注册日期：
（国内注册图案须与申请商标图案相符）
七、最早使用日期：
在中国或其他国家 年 月 日
在申请国 年 月 日
八、曾在哪些国家（地区）注册成功：
九、该商标在申请注册国家（地区）的销售代理人或客户名称及地址：
十、备注：
年 月 日
