上 诉 状
上诉人：姓名、性别、年龄、民族、家庭住址、电话。
被上诉人：同上。
(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人)。
上诉人因_________一案，不服_________人民法院_______年______月_____日( )字第_____号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：___________________________________________________。
事实和理由：_________________________________________________。
此 致
____人民法院
上诉人 ：
年 月 日
附：本上诉状副本____份
