上诉状

　　上 诉 状

　　上诉人：姓名、性别、年龄、民族、家庭住址、电话。

　　被上诉人：同上。

　　(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人)。

　　上诉人因_________一案，不服_________人民法院_______年______月_____日( )字第_____号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。

　　上诉请求：___________________________________________________。

　　事实和理由：_________________________________________________。

　　此 致

　　____人民法院

　　上诉人 ：

　　年 月 日

　　附：本上诉状副本____份