监外执行申请书
申请人：(姓名等自然情况 )
申请事项：请求法院准予被告人李小x监外执行。
申请事实和理由：
李小x患有胰岛素依赖型糖尿病、空洞型肺结核等重病，生命垂危，请求法院对其准予监外执行。
李小x于2009年12月9日被荔湾区公安分局刑事拘留，当时公安机关欲将其送去荔湾区看守所关押，但看守所对李X新体检后，认为李小x病重，生命垂危，不予收押;当晚公安机关立即将其送往广东武警总队医院抢救，才挽回李X新生命。由李小x病重，从拘留的当日至今，李小x均被关押在武警总医院的治疗，若离开医院，李小x随时有生命危险。
由于李X新疾病严重，病史长，患有多种慢性病。其中肺结核病病史已有十多年，肺部已形成空洞，平时常有吐血情况出现，曾多次发病入院医疗，早在2005年
1月在中山医科大学住院时，经查已发展到双上肺浸润型肺结核，且具有高传染性，需长期服药治疗，病情也一直恶化;另外，糖尿病病史也近十年，为I型糖尿病，依赖打胰岛素才能维持生命。李小x疾病发作极易引发心脏、大脑等器官功能衰竭，随时有可能死亡。(有关李X新的病史详见此前申请人向法院提交的《病历》、《检验报告单》，贵院也可以向广东武警总医院了解情况)
现在李X新被关押，随时会病危，其不适合继续关押，。根据《刑事诉讼法》第二百六十五条的规定：“患有严重疾病需要保外就医的;或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法院可以准予监外执行。
李小x病情及身体状况符合上述有关情形，请贵院予以考虑，准予李小x监外执行，让其家人送其到医疗条件较好的医院治疗，以免发生病死意外。
李X作为李小x的大哥，可以保证李小x能遵守监外执行期间的各种规定，随传随时到案，不妨碍司法，请批准为盼!
此致
XX区人民法院
辩护人：
律师：
年 月 日
(一)有严重疾病需要保外就医的；
(二)怀孕或者正在哺乳自己婴儿的妇女；
(三)生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的。
对被判处无期徒刑的罪犯，有前款第二项规定情形的，可以暂予监外执行。
对适用保外就医可能有社会危险性的罪犯，或者自伤自残的罪犯，不得保外就医。
对罪犯确有严重疾病，必须保外就医的，由省级人民政府指定的医院诊断并开具证明文件。
对具备暂予监外执行条件的罪犯，人民法院判决时，可直接决定。人民法院决定暂予监外执行的，应当制作《暂予监外执行决定书》，载明罪犯基本情况、判决确定的罪名和刑罚、决定暂予监外执行的原因、依据等内容，并抄送人民检察院和罪犯居住地的公安机关。
在判决、裁定执行过程中，对具备监外执行条件的罪犯，由监狱提出书面意见，报省、自治区、直辖市监狱管理机关批准。在看守所、拘役所服刑的罪犯需要暂予监外执行的，应由看守所或拘役所提出书面意见，报主管的县级以上公安机关审查决定。批准暂予监外执行的机关应当将批准的决定抄送人民检察院。
徇私舞弊减刑、假释、暂予监外执行罪是指司法工作人员徇私舞弊，对不符合减刑、假释、暂予监外执行条件的罪犯予以减刑、假释、暂予监外执行的行为。
涉嫌下列情形之一的，应予立案：
1、刑罚执行机关的工作人员对不符合减刑、假释、暂予监外执行条件的罪犯，捏造事实，伪造材料，违法报请减刑、假释、暂予监外执行的；
2、人民法院和监狱管理机关以及公安机关的工作人员为徇私情、私利，对不符合减刑、假释、暂予监外执行条件的罪犯的减刑、假释、暂予监外执行申请，违法裁定、决定减刑、假释、暂予监外执行的；
3、不具有报请、裁定或决定减刑、假释、暂予监外执行权的司法工作人员利用职务上的便利，徇私情、私利，伪造有关材料，导致不符合减刑、假释，暂予监外执行条件的罪犯被减刑、假释、暂予监外执行的；
4、其他违法减刑、假释、暂予监外执行的行为。
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