法律援助是指由政府设立的法律援助机构组织法律援助人员，为经济困难或特殊案件的人给予无偿提供法律服务的一项法律保障制度。
援审字[ ]第 号
申请人：
申请事项： 受理申请时间： 年 月 日
申请人及其家庭经济状况：
□职业收入(含离退休金)每月 元
□救济金每月 元
□其他收入每月 元
□无收入
□申请人家庭人口： 人
□家庭月平均收入 元
□家庭月基本开支 元
是否符合法律援助经济困难标准：□是 □否 经济困难证明：□有 □无
案件来源：
□当事人申请 □人民法院指定 □公安机关转交 □检察机关转交
□社会组织转交 □律师事务所转交 □其他来源(注明)
法律援助事项类别：
□刑事案件
□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇
□请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费
□请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益
□其他(省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明)
受援人分类：
□残疾人 □老年人(60岁以上) □未成年人 □妇女 □优抚对象 □农村：“五”保户 □低保对象 □农民工 □失业人员□少数民族 □军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他(请注明)
提供法律援助方式：
□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理(□劳动仲裁代理 □其他)
案情概要：
审查意见：
签名及日期：
主任审批意见：
签名及日期：
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