（ ）字第 号
罪犯___________，男（女），_____年_____月_____日生，_____族，原户籍所在地___________，因___________罪经___________人民法院于_____年_____月_____日以（____）_____字第_____号刑事判决书判处___________，附加___________，刑期自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止,于_____年_____月_____日送我狱服刑改造。
服刑期间执行刑期变动情况：……
该犯在近期确有___________表现，具体事实如下：……
为此，概据《中华人民共和国监狱法》第____条、《中华人民共和国刑法》第____条_____款的规定，建议对罪犯______予以假释。特提请裁定。
此致
___________人民法院
（公章）
_____年_____月_____日
附：罪犯______卷宗材料共______卷______册______页。
