法律援助申请人及其家庭经济状况证明
申请人________ 姓别______年龄_________工作单位__________
家庭住址_________________
申请人及其家庭经济状况如下：
□职业收入(含离退休金)每月__ 元
□救济金每月__元
□其他收入每月__元
□无收入
□申请人家庭人口：___人
□家庭月平均收入____元
□家庭月基本开支____元
申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值_____元
其家庭成员及经济状况如下：(单位：元/月均)
申请人家庭月平均收入_________元，年度总收入___________元。
申请人家庭每月基本经济开支：(单位：元/月)
申请人家庭自有房产地址：
产权证书编号： 建筑面积：_______M2 使用状况： □自用 □出租
另需说明的事项：__________________________________
特此证明。
出证单位(公章)
出证单位联系电话：____________
年 月 日
备注：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。
2、出证单位是指各省、自治区、直辖市的法律援助规范性文件中规定的出具经济困难证明的单位。
