再次鉴定医疗事故的案例分析
江苏省医学会2006年1月～2007年2月对206例医疗事故争议组织了再次鉴定，其中鉴定为医疗事故80例。本文对206例医疗事故争议的资料的基本特性及事故的发生进行多因素分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源 江苏省医学会医疗事故技术鉴定办公室于2006年1月～2007年2月受理并组织再次鉴定的206例医疗事故争议，其中司法委托120例，行政移送78例，医患双方共同委托8例。所有鉴定资料均符合《医疗事故处理条例》规定的程序。
1.2 研究方法 对资料进行回顾分析，对影响医疗事故形成的因素进行统计学处理。
1.3 统计学方法 运用SPSS 13.0对计数资料进行χ2检验。
2 结果
2.1 首次和再次鉴定结论相符率 再次鉴定的206例医疗事故争议中，首次和再次鉴定结论相符136例，大致相符29例，完全不符41例。相符率为80.10%。
2.2 事故发生率 在再次鉴定的206例医疗事故争议中，鉴定为医疗事故的80例，医疗事故发生率为38.83%。事故等级、责任程度的分布见表1。
2.3 医院分类 再次鉴定的206例医疗事故争议中，综合性医院159家，专科医院29家，中医医院18家。80例鉴定为事故中，乡级以下医院（包括乡级）24家，县级34家，市级18家，省级4家。
2.4 事故科室 骨科21例，妇产科19例，普外科14例，脑外科4例，大内科7例，泌尿外科4例，急诊科2例，五官、麻醉等科9例。经χ2检验，骨科、妇产科、普外科分别与其他各科室比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而这三个科室之间进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。表1 80例再次鉴定医疗事故的等级和责任程度表2 科室事故发生情况
2.5 事故责任医生职称 初级职称以下（包括初级）30例，中级职称26例，高级职称以上24例，经检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.6 申诉方 再次鉴定206例申请中，医方占35例，患方占163例，医患双方共同申请占8例。
2.7 死亡案例 再次鉴定的死亡案例32例，死亡案例经首次和再次鉴定为事故14例，首次和再次鉴定相符率为43.7%。
3 讨论
和谐社会是社会同一切与自身相关的事物保持着一种协调状态，包括社会与自然环境，社会同经济、政治、文化之间的协调等，还包括一个很重要的因素——医疗。随着法律知识的普及与推广，患者的法制和维权意识不断增强，医院作为医疗服务者，法制意识却相对滞后，风险意识和依法行医的观念有的比较淡薄。虽然近年来各级医院在提高医疗质量和服务水平方面做出了艰辛的努力，但现有的医疗技术水平和服务水平还不能满足广大患者的需求，加上医患沟通缺乏有效渠道和方法，致使医患关系比较紧张，有的地方医疗纠纷呈递增趋势［1］。
《医疗事故处理条例》对医疗事故的定义是：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故［2］。过失与损害后果之间，不管是直接还是间接的关系，按《医疗事故处理条例》都要定为医疗事故。文献报道表明，近年来首次鉴定的数量大幅度上升，而再次鉴定的数量因地区不同而不同［3，4］。再次鉴定的案例可分为三类：法院委托、卫生行政部门移交和医患双方共同委托。在《医疗事故处理条例》实施前，法院受理的案例大多由法院自己组织鉴定，卫生行政部门下设医疗事故鉴定委员会受理行政部门移交的案例。《医疗事故处理条例》实施后，法院委托医学会鉴定的案例比例越来越高，这说明法院对医学会组织鉴定的结论采信度越来越高，并且医学会作为第三方受理医疗事故技术鉴定，也避免了社会认为官官相护，不公平对待医疗事故技术鉴定的想法。通过法律程序是法制社会下解决医患纠纷的良好途径，也将使社会对这种模式的鉴定由质疑逐步转变为认可。
医疗事故争议与医院医务人员的责任心、技术水平、服务质量、医院文化及医院管理水平密切相关，县乡两级医院医疗事故率高达72.5%，是医疗事故发生的主体，这表明县乡两级医院的规模、医院管理水平和技术水平亟待提高，新技术的准入关亟待严格把握。在医疗事故发生的科室中，外科手术科室有上升趋势，特别是骨科、普外科、妇产科事故明显高发，这几乎是所有文献基本一致的结论［3，4］。这三个科室都是手术科室，发生医疗事故争议和医疗事故较多的原因：（1）手术治疗好坏表现最为直观，手术效果也受到医生个人的技术、方法及习惯的术式选择等诸多因素影响。（2）患者往往对于手术的期望值较高，在签署手术同意书时，医生未详细告知病情、手术指征、手术风险及并发症等事项，且目前医学科技手段会受到一定程度的局限，有些疾病会出现无法预料或者不能防范的不良后果，所以患者在出现不良后果时无法接受。（3）随着近年医疗费用和手术费用的提高，患者对现状的不满和日益紧张的医患关系，很容易出现问题时归咎于医院或医生。（4）产科出现肩难产、臂丛神经损伤、新生儿视网膜病变的发生率日益增高，与产科剖宫产指征把握、新生儿用氧规范不完善有关。关于事故医生职称的分析：以往总认为职称越低越容易发生医疗事故［4］，本研究发现，初、中、高三级职称医生发生医疗事故率并没有显著差异。医疗技术水平固然与从业时间、临床经验、职称高低有关，但另一方面，由于医院等级的分类和医生手术的技术准入分类，使得高年资医生诊治相对疑难疾病，加大了医疗风险。
对医疗事故的责任划分来看，主要责任和次要责任所占比例较多，而完全责任和轻微责任所占比例较低。从医疗事故技术鉴定的争议要点来说，致死和致残是最主要原因，大多数医疗事故案例原发疾病较重，在医院就诊时已有较重的伤情，是造成最终损害结果的主要原因。《医疗事故处理条例》明确规定了医疗事故等级标准，对事故等级又做了进一步规定和规范。但是单纯以事故等级来评价医疗事故的程度是不科学的，由于《医疗事故处理条例》引入了医疗事故损害后果中责任程度的概念，使专家在鉴定中可以充分考虑患者原有疾病的状况、医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、预后、医疗风险和不同人群的个体差异等情况，从而公正地判定在损害后果中所占的比例。[page]
首次和再次鉴定结论的相符率达到43.7%，是因为专家的技术水平、临床经验和对《医疗事故处理条例》理解不可能完全一致，所以一二级鉴定结论完全相符也不现实，但是如对同一案例结论完全相反，就需要进行因素分析，当然从理论上还必须排除人为因素干扰，因此加强入库专家上岗前《医疗事故处理条例》及有关法律法规的培训十分必要。对专家鉴定纪律要求必须高度强调，同时，医学会作为医疗事故鉴定的组织者，也要加强医鉴工作人员的严谨性、法律意识、安全保密意识和工作水平。
综上所述，再次鉴定医疗事故的成因与医院的法律意识落后、医患沟通不足、新技术准入把关不力、乡镇医院违规超范围行医、医院管理水平松散、医务人员责任心不够等因素有密切相关性。通过加强对医务人员法律意识的普及型教育，严把新技术准入关，重视对县乡两级医院医生的技能知识及理论知识的培训及再教育，建立健全各项规章制度，加强医患之间的沟通，增强医务人员责任心、临床工作中的证据意识，规范病历书写制度，加强对年轻医生责任心和技能的培养，在手术科室注重与患者术前的沟通，高年资医生谨慎选择高风险、难度较大的手术，加强对鉴定专家法律、法规知识的培训等措施可以有效防范医疗事故的发生，减少医疗事故发生率。
