新生儿脑瘫索赔的案例
一、案情简介
2001年12月19日，产妇W在广西Y地区妇幼保健院顺产一男婴L。L出生时情况良好，1分钟Apgar评分10分，血型为“A”型（其母为“O”型血）。病程记录显示，患儿在出生后第3天（即12月22日）出现皮肤黄染，经对症处理病情未缓解，于12月23日3：40PM转入上级地区医院继续治疗，而转院记录将患儿出现皮肤黄染的时间记录为2001年12月21日，与病程记录相差一天。
患儿转入上级医院后，经对症处理，黄疸消退，头颅CT检查未见异常，于2002年1月2日出院。出院诊断为：1、新生儿黄疸（高胆红素脑病、ABO溶血症？）；2、新生儿肺炎。出院医嘱要求其继续使用脑活素治疗21天，有条件到上一级医院进行进一步检查治疗。
2002年6月，即患儿出院半年后，因其生长发育异常，其父母带他到广西医科大学第一附属医院检查，被诊断为“脑性瘫痪”。L遂以Y地区妇幼保健院在其出现黄疸后未进行检查、治疗，造成其发生高胆红素脑病继而引发脑瘫为由，诉至法院，索赔人民币5,141,497元（其中后续费用为4,669,459元）。诉讼中法院委托广西医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为一级乙等医疗事故，医院付次要责任。2004年12月，该地区中级人民法院对本案做出一审判决，判定被告Y地区妇幼保健院按照全部责任赔偿原告各项损失合计人民币2,180,586.84元，创广西壮族自治区同类案件赔偿数额最高案例。
一审判决做出后，被告不服向广西壮族自治区高级人民法院提起上诉，现二审尚在审理进行过程中。
二、医疗事故技术鉴定结论内容（节录）
8、分 析 意 见
根据当事人双方提供的材料、陈述和答辩，专家组讨论分析认为：
(1) 违法违规事实
<1> 观察病情不仔细，发现病情变化后未能及时作相关检查，以给诊断及治疗提供依据。
<2> 对病情估计不足，病情变化后未能及时报告上级医师，组织会诊，厌恶了诊断和治疗时间。
<3> 病程记录欠认真，如有的时间记录前后不相符，与病人家属沟通不够。
(2) 因果关系
本病婴生后第3天开始黄疸，并进行性加重，继而出现吸吮无力，嗜睡，凝视，发热等胆红素脑病的临床症状；结合一些化验结果：母亲血型“O型”，患婴血型“A型”，上级地区第一人民医院血清胆红素测定为461umol/L，诊断：①新生儿高胆红素血症（溶血性？）；②新生儿胆红素脑病（第Ⅱ期初期），虽经过转院的抢救治疗，病情好转，但由于病情重及胆红素脑病的不可逆损害，导致现在的脑瘫、极重度智能障碍等后遗症。白后遗症是因为病婴体质因素，病程发展快，病情严重，加上医方没能及时发现病情变化，延误诊疗所导致，但是，对此类病人，尽管得到及时的干预治疗，也不能完全避免部分病人其病情发展的严重后果。
9、结 论
综上所述，医方违规事实1、2与病婴的损害结果有一定的因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条和第四条、《医疗事故分级标准（试行）》《医疗事故处理暂行办法》第三十六条，本病例属一级乙等医疗事故，医方承担次要责任。
三、法院判决（节录）
关于事故的归责问题。患儿是在2001年11月21日出现面部孔膜黄染，逐渐加重，轻微嗜睡，吸吮力差等核黄疸第一期，即警告期症状的，依据是被告的工作人员给原告出具的转院证明，上面有明确的表述，这也是本案的关键性证据之一。被告根据事后提供的材料主张L是2001年11月22日出现上述症状的，因被告存在事后改写病历、推卸责任的可能，故对被告的主张本院不予采信…
…对广西医学会医疗事故技术鉴定是否应予采信的问题，…本院认为，医学会的鉴定认定被告存在过错行为是客观公正的，但是在没有事实依据的情况下就认定“造成事故的原因是病婴体质因素，病程发展快，病情严重，对此类病人，尽管得到及时的干预治疗，也不能完全避免部分病人病情发展的严重后果。”因在鉴定中鉴定人没有提及患儿体质有何特殊的状况，且被告根本没有对患儿出现的黄疸采取过任何治疗措施。而权威医学证明，新生儿出现病理性黄疸后，不加处理的，血清胆红素浓度会迅速升高，并突破血脑屏障，约在12-24小时内形成核黄疸，造成不可逆转的脑性瘫痪。而被告发现患儿出现黄疸症状后，耽误治疗的时间大大超出了上述时间界限，故医学会认定被告承担次要责任的鉴定结论显然缺乏事实依据和医学依据。本院对该鉴定对符合客观事实的予以采纳，对其责任分担结论不予采纳。本案是因医疗行为引起的人身损害赔偿纠纷，应适用举证倒置的原则，被告应就其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，而被告未能举出相应的证据证实自己的主张，依法应承担事故的全部责任。原告没有过错，故依法不应承担民事责任。
四、原、被告二审诉辩意见
（一）患者方
患者方认为其现状完全是由于医疗机构的诊疗过错造成的，一审法院的判
决不足以弥补其损失，故上诉要求判定支持其原审5,141,497元的诉讼请求。
（二）医院方
1、一审法院否定医院提供的原始病历的真实性缺乏事实依据
从证据学的角度而言，病历资料是记录诊疗当时医生对患者病情和临床表现观察、诊治情况的各种文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，直接来源于诊疗客观事实，属原始证据，医生是病历资料的合法书写者；转院证明系患者转院时医疗机构之间关于患者病情和治疗情况的综合性简要介绍，本身不属于病历的组成部分，仅供其他医院作为诊治参考。本案中的转院证明等传抄、转述自原始病历，属证据学上的传来证据，是间接证据，证明效力远远低于作为原始证据的病历资料。传抄、转述的过程本身就容易发生失误，根据法律规定，当原始证据与传来证据不一致时，如果没有其他具有法定证明效力的证据佐证支持传来证据的话，只能认定原始证据的真实性。即本案中，由于缺乏其他法定证据佐证，在转院证明与病历资料记载内容不一致的，应当以病历资料为准。
一审法院在判决中认为上诉人“…存在事后改写病历、推卸责任的可能…”，并以此认定转院证明记载的内容为真，这种推测性的认定方法本身就是错误的。法院认定的案件事实应当是确定的、有法定的证据支持，决不能似是而非。病历是国家法规、卫生部部门规章规定的，由医生书写、具有固定格式、由医院保管的具有合法地位的医疗档案资料，病历的书写和修改都有着严格的规定，因此，在没有证据证明病历为假时，病历的法定真实性勿庸置疑。[page]
2、法院否定医疗事故技术鉴定结论缺乏法律依据
医学上对疾病的诊治是一个纷繁复杂的过程，受多种因素的影响。由于个体差异的存在、疾病的特殊性、以及医疗技术水平局限性等等因素的影响，同一种治疗方案应用于不同患者，疗效可能就不尽相同。由于医学专业纷繁复杂、学科众多、专业分科细，非本专业医生都很难对其他专业的问题做出正确评价，更不是某一本医学书籍所能涵盖的。审判人员对于医疗专业知识的理解把握同样是有限的，与普通人并无不同，所以为了保障医疗案件的公正审理，维护当事人的合法权益，我国法律明确规定应当由医学会组织众多专业人士对医疗事故损害赔偿纠纷案件中医疗机构的医疗诊疗问题是否存在过错，以及医疗行为是否与患者的损害后果之间存在因果关系进行专业鉴定，医疗事故技术鉴定机构做出的鉴定结论具有法定的证据效力，在不存在法定无效的情形下，任何人、包括审判人员都不能随意否定专业技术鉴定结论。
在本案审理过程中，广西医学会受人民法院委托组织进行了针对本例的医疗事故技术鉴定，双方当事人都参加了鉴定并进行了陈述，委托程序合法，鉴定程序合法。代表广西地区本专业最高临床医疗技术水平的专家在对诊疗事实、患儿病情以及双方当事人观点充分了解后、经过一致讨论做出最终了事实和责任认定，根据我国现行法律及司法解释的规定，该鉴定应当成为人民法院认定事实、划分责任的依据。审判机关的职责应当是根据鉴定结论说明的事实和划分的责任比例，结合双方的证据，确定最终的数额。如果法院认为鉴定结论分析不明确，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，可以要求鉴定机构进行补充说明，如果确有证据证明鉴定有法定无效情形的，应当进行重新鉴定。一审判决在没有具有法定证据效力的鉴定存在的情况下，自行对于广西医学会鉴定采用了因果关系分离的方法，采纳了医疗机构有过错的部分，否定专家对该患儿出现脑瘫其它因素的分析意见，完全凭自己主观个人认识就自行推断医院承担全部过错责任。鉴定专家所提及的“体质因素”本身就是医学的专业用词，表示该患儿的体质与一般儿童不同，具有有异于其他儿童的特殊性，鉴定结论所指的该患儿疾病发展快、病情严重本身就是患儿有异于他人的特殊之处，一般情况下这种情况不会发生，其发生属于现代医学更是医生个人无法防范的，这是稍具医学常识的人都明了的。但很遗憾，本案的审判人员却恰恰缺乏这种常识，又不能虚心接受鉴定专家的专业认定，滥用了法律赋予审判人员的自由裁量权，这种认定是不客观、不科学、不负责任的。
3、一审法院没有区分疾病因素和患者自身体质、行为对于其现状影响问题
脑瘫产生的因素众多，如遗传、先天性因素、外伤、感染、诊疗因素等都是可能的影响因素，到目前为止有近1/3的脑瘫产生无法查明。从医学角度讲，胆红素脑病警告期患儿一般不会发生神经系统异常后果，本例患儿在上级地区医院出院记录显示，当时其胆红素脑病已经临床治愈，在这种情况下，患儿应该不会再发生脑瘫后果。而患儿从出院后直至2002年6月19日到广西医科大学就诊前，半年时间无任何就医记录，也无任何记录能够反映原告这半年的状况。而到半年后其再次就诊时已经存在脑积水的情况，这半年到底发生了什么我们现在无从知晓，不能排除患者出院后因其他因素造成脑瘫后果发生的可能性存在。退一步讲，即便不排除胆红素脑病和脑瘫间可能存在的因果关系，从原因力的角度而言，患儿脑瘫是其自身所患疾病，并非医院的诊治行为所能造成的。由于脑瘫早期干预非常重要，干预越早效果越好，患方自动出院以及不遵医嘱巩固治疗、出院后半年内不就医、错过最佳治疗时间的行为对脑瘫后果的发生和程度影响更大。另外，广西医学会鉴定也明确认定，该患儿状况与其自身疾病有关。即便医院及时采取措施干预，也不能完全避免病情发展的严重后果，因此认定医院承担的是次要责任而不是应当对患儿脑瘫后果承担全部责任。一审法院忽略了患者自身疾病和行为对后果的影响因素，判定医院承担全部责任是不公正的，缺乏事实和法律依据。
应当指出的是，广西壮族自治区医疗事故技术鉴定是在患方后续治疗病历资料欠缺的情况下作出的，致使鉴定专家无法通过对患者各阶段的临床症状表现及检查结果，综合分析患儿脑瘫产生的可能影响因素。所以说，认定被告对患儿现状承担全部责任不客观、不科学、不公正。
4、没有按照被告医疗机构实际的医疗技术水平对其行为进行评价。
我国现有医疗分为一、二、三级，级别越高代表诊疗水平越高。Y妇幼保健院是一个县一级医院，全部医务人员只有40余人、床位17张，诊疗技术水平和设备有限，不能要求其具有与大医院一样丰富的临床诊疗经验和水平。从对患儿的诊疗过程而言，患儿出现生理性黄疸时予以观察处理符合诊疗规范，患儿病情出现变化时予以对症治疗，使用了可以激活肝酶的鲁米那，后来转院，这就是该院所能够提供的最全面的治疗了，其他治疗方法如蓝光和换血浆等不是医院不想进行，而是医院没有设备条件、没有能力进行，这就是我国的实际国情。患者选择了这家医院就诊，就意味着选择了与之相匹配的诊疗技术水平。要求一个一级医院具有三级医院的水平是不现实的。在评价宜州妇幼保健院的诊疗行为时，不应脱离其实际的医疗水平，看他是否达到已有医疗水平所能达到的最佳治疗，如果都已经做到了，从某种意义而言，就不应当认定其有过错。
5、费用判决不合理，缺乏证据支持；一次性支付的给付方式缺乏客观科学性，也不符合我国的实际国情。
法律责任的承担应当是在事实清楚的基础上，合法、合理的赔偿。一审判决认定Y妇幼保健院承担总额高达218万元赔偿费用，数额明显偏高且不合法，对于一个只有40余名医务人员、17张床位、年收入仅100余万元（注：不是利润）的县级医院而言，这笔费用很可能意味着这个致力于为广大人民群众提供基层诊疗服务的县级医院从此不再存在，那么更广大人民群众的健康谁来保障呢？更何况一审原告提供的证据存在重大瑕疵，不同时期医疗费票据是一个时间一次性补开的，与就诊时间无法对应；且患儿既然已经评残，意味着其损害结果已经不可逆转，不能通过治疗手段提高，而只能通过康复措施避免继发畸形的出现，治疗和康复训练的原则、费用、地点是有着很大的区别的，且原告方没有就其后续治疗问题提供有效证据，一审法院也没有对此问题进行明确，按照每月4500元、共30年判定上百万元的后续治疗费用明显缺乏依据，而且一次性支付的支付方式显然不当。[page]
五、律师点评
(一)鉴定结论的效力问题
人民法院在进行专门性问题处理时，由于审判人员专业知识的缺乏，需要委托法定专业机构对专门性问题进行鉴定。《中华人民共和国民事诉讼法》第72条对此有明确的说明，此规定的目的为了保证案件客观、公正审理的需要。法定鉴定机关出具的鉴定结论属于证据中的书证，除非其存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的四种法定无效情形“1、鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；2、鉴定程序严重违法的；3、鉴定结论明显依据不足的；4、经过质证认定不能做为证据使用的其他情形”，否则该鉴定结论一般应当做为人民法院认定事实和划分责任的依据。对于有缺陷的鉴定结论，法律规定可以通过“补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决，不予重新鉴定”。本案中，一审法院在没有任何相反证据，仅凭个人主观认识否定鉴定结论的做法是错误的。在审理此类案件时，审判机关的职责更多是根据专业鉴定结论，综合分析双方当事人提交的证据，做出最终的判定；审判人员在不同案件处理过程中，应当正确使用法律赋予的自由裁量权，这样才能保证案件公正、客观的审理。
(二)后续治疗问题
1、从本例而言，患儿本身已经评残，意味着治疗的终结，无法再通过医疗措施予以纠正，只能通过后续康复训练避免继发损害的出现，康复治疗和康复训练代表不同的目的和措施，应当慎重区别。另外，法院判决一次性的给付后续费用，很难确保受害人可以真正得到司法救济，容易引发道德风险。由于
目前缺乏对后续治疗问题进行评价的统一标准，所以审判机关在处理此类问题时，应当根据不同情况加以区分，合理确定治疗费的支付方式和时间，维护当事人双方的合法权益和法律的公正、公平。
