自诉人：(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等)
被告人：(姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄)
案由和诉讼请求：(被告人被控告的罪名和具体的诉讼请求)
事实和理由
(被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。有附带民事诉讼内容的，在写明被告人的犯罪事实之后写清。理由应阐明被告人构成的罪名和法律依据) 证据和证据来源，证人姓名和住址 (主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址)
此致
人民法院
自诉人：
代书人： 年月日
根据我国刑事诉讼法第170条规定和有关司法解释，自诉案件范围有以下几类：
(一)告诉才处理的案件
所谓告诉才处理的案件，指由被害人及其法定代理人、近亲属等提起诉讼，人民法院才予以受理的案件。告诉才处理的刑事案件具体包括以下：
1．刑法第246条规定的侮辱、诽谤案，但是严重危害社会秩序和国家利益的除外。
2．刑法第257条第1款规定的暴力干涉婚姻自由案。
3．刑法第260条第1款规定的虐待案。
4．刑法第270条规定的侵占案。
(二)被害人有证据证明的轻微刑事案件
所谓轻微刑事案件是指犯罪事实、情节较为轻微，可能判处3年以下有期徒刑以及拘役、管制等较轻刑罚的案件。应当注意的是，这类案件强调被害人的举证责任，自诉能否成立在一定程度上取决于被害人等有无证据或者证据是否充分，如果被害人等没有证据的，人民法院将不予受理。如果被害人等提出的证据不充分，不足以支持其起诉主张的，人民法院将裁定驳回自诉。
刑事自诉状，是指刑事自诉案件的被害人或者其法定代理人，依法直接向人民法院起诉犯罪分子的罪行，请求究其刑事责任，维护被害人合法权益的书状。
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